第12号様式 第37条関係
工
場
現
況
届
出
書
年 日 武 蔵 野 市 長 殿
住 所
氏 名 印
法人 あ 名称 代表者 氏名及び主た 事務所 所在地
都民 健康 安全 確保 環境 関 条例第86条 規定 工場 現況 い 次 届
け出
設置認可番号 年 日 第 号 年 日
工 場 名 称
工 場 所 在 地
建 物 状 況 △別紙 施設 状況 △別紙
資 本 金 主た 燃料 (い う分 %)
作 業 時 間 時 時 時間
自動車 出入口 接
道 路 幅 員
従業員数
ｍ 人
公害防止担当部課 担当部課
責任者氏名 電 番号
地 水 水 方 法
い煙 粉 害
ガス 汚水 騒音 振
動又 悪臭 発生状況
発 生 施 設 名 称
発生状況
い煙 粉 害
ガス 汚水 騒音 振
動又 悪臭 防止状況
防止施設等 名称
防止 状況
最近 年間 発生 た
事故 発生年 日及び
被 害 概 要
発 生 年 日 被 害 概 要
周 100 ト ル 以 学 校 及 び 病 院 並 び 50 ト ル 以 保育所 診 療 所 患 者 収 容 施設 も 限 書館 特別養護老人ホ 及び幼保連携 型認定こ も園 所在位置
△別紙
※ 付欄 記入 いこ
条例別表第 第 号 工場 当
公害 種別 い煙 粉 害ガス 汚水 騒音 振動 悪臭
備 考 ※ 印 欄 記 入 い こ
設置認可番号 年 日 工場 名称 及び 工場 所在地 欄 除 直近 認可 状況
異 事項 記入 こ
△印 欄 届出書 添付 別紙 一連番号 付けた 当 別紙番号 記入 こ
い 煙 等 発 生 状 況 又 い 煙 等 防 止 方 法 い こ 様 式 各 欄 記 入 い
面 表 等 利 用 こ
