当該変更事項が発生した理由を簡潔かつ具体的に記入。 該当する施設の種類にレ点を付す。
なお、介護保険法上の種別では、老人デイサービスセンターは通所介護事業所及び認知症対応型通所 介護事業所、老人短期入所施設は短期入所生活介護事業所にそれぞれ対応する。
また、この３施設の変更に係る申請は、本様式の他「老人居宅生活支援事業変更届」の提出も必要となる。 県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）に届け出ている当該施設の名称を記入。
書類提出日を記入。
変更のあった日から１か月以内に提出すること。
県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）に届け出ているものを記入。
変更事項を簡潔かつ具体的に記入。
なお、本届出が必要となる変更事由は、施設の名称・種類・所在地、建物の規模・構造・設備の概要、職員 の定数・職務の内容、施設長その他主な職員の氏名・経歴、事業を行おうとする区域、入所定員（老人短 期入所施設のみ）。
老人デイサービスセンター等変 更届 記入例
