高 梁 市 長 様
※本人 又 本人 意 得 親族 届け く い
※本人指示 よ 代筆 場合 代筆者 住所 氏 関係 併記し く い
タ ハシ タロウ
高 梁 太 郎 ㊞
〒 －
高梁市松原通
電 番号 － －
0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 タ ハシ ハナコ
高 梁 花 子
〒 －
高梁市松原通
〒 －
高梁市成羽町 原 － 高梁 二郎
電 番号
住民票 住所 戻す場合 設 解除 記入し く い － －
.一時的 居所 変更 .本人管理困難 .送付先設 解除
.そ 他 成●● ●●月●●日～
1 2
3 両方
介護保険関係書類送付先設 変更 届
次 送付先 関係書類 送付し い い 届けします 届け あ 関係者へ 説明 私 責任 持 行います 貴市 一切迷惑 けしませ ま 住民票 異動等 し 場合 直 届けます
被 保 険 者
住 所 被保険者氏
フリ ナ 被保険者番号
長 男 届出者氏
フリ ナ
本人 関係
届出者住所
届出 月日 成●● ●●月●●日
男 女
明 大 昭 月 日
生 月日 性別
変更時期 設 (変更 理由
(具体的 先 表示 (郵便物 届く表示
し く い 種別
※介護保険料 関す 書類 い [市税及び介護保険料関係書類送付先変更届] 高梁市税務課 届けく い
要介護 要支援更新認 申請書 要介護 要支援認 結果通知 負担限度額決 通知 等 受給 関す
住宅改修費支給決 通知 福祉用具購入費支給決 通知 高額介護サ ビス費支給 決 通知 高額介護サ ビス費支給申請勧奨通知 等 給付 関す
送付先変更希望科目
( 当 科目 ○ け く い
送 付 先
.入所 入院先 .親族方 続柄 二男 .そ 他
住所地以外へ 送付 希望 場合 提出し く い 既 変更 い 方 提出 必要 あ ませ
高 梁
新 に設定し 送付先を 記入く い
変更理由を選択してく い
送付先を変更する日を記入してく い
