様式４
実 績 調 書
過 去 の 業 務 実 績
ふるさと納税返礼品送付等に関する過去の業務実績及び成果は以下のとおりです。
業務名 自治体名 業務内容 受託額
（千円）
業務完了年月
注１ 平成２５年度以降において、地方公共団体が発注するふるさと納税返礼品送付等の業 務についての実績を記入してください。
注２ 実績として記入した業務について、契約書の写し、作成したカタログ及びその他業務内 容がわかる資料を添付してください。
注３ 欄が足りない場合は、欄を拡張して記載してください。
注４ ふるさと納税の実績がなく、類似業務がある場合は、その実績を記入してください。その 際は、業務の内容が分かるもの（業務の種類、取扱量など）を添えてください。
