様 式 第 12 号
施 工 状 況 報 告 書
建 築 基 準 法 施 行 細 則 第 12 条 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 報 告 し ま す 。 こ の 報 告 書 の 記 載 事 項 は 、 工 事 監 理 の 結 果 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。
年 月 日 建築主事 殿
建 築 士 事 務 所 名 称
( )建 築 士 事 務 所( )知 事 登 録 第 号
電 話
工 事 監 理 者 氏 名 印
( )建 築 士( )登 録 第 号
1 建 築 主 住 所 氏 名 印
2 工 事 名 称
3 確 認 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 第 号
4 敷 地 の 地 名 地 番
5 建 築 物 の 概 要 造 / 地 上 階 / 地 下 階 / 延 べ ㎡
6 主 要 用 途
7
工 事 施 工 者
住 所 ・ 氏 名
建 設 業 の 許 可 ( ) 第 号 / 電 話 ( )
8 施 工 の 状 況
9 工 事 現 場 の 危 害 防 止 の 措 置 状 況
10 そ の 他
※
受
付
※
備
考
( 注 ) 1 9 欄 に は 建 築 基 準 法 第 90 条 の 規 定 に よ り 講 じ た 措 置 に つ い て 記 入 す る こ と 。