地域密着型サービス事業所の指定更新申請の手引き
成
月
目次
指定更新申請 い
＜参考１＞ 指定更新申請の流
＜参考 ＞ 指定更新申請 係 書類等 ＜参考 ＞ 指定更新 係 &A
＜参考 ＞ 地域密着型サービス事業者の指定等 関す 書類の提出期限 い ＜参考 ＞ 変更届け添付書類一覧
＜参考 ＞ 加算添付書類一覧
2
１ 指定更新申請
い
１ 指定更新申請の概要
成１８ 月施行の改 介護保険法 指定基準等を遵守し適 介護サービスを提供す き を定期的 ックす 組 し 事業所の指定 暼効期間 設け まし
更新を行わ い場合 指定暼効期間の満了 指定の効力を失う ます ま 人員 設備等の基準を満 し い い場合や 基準 従 適 事業の運営 い い 場合のほ 申請法人や の役員等 過去 介護保険サービス 指定の 消し処 を受け
の 格事由 当す 場合 指定更新を受け きま
府中市の指定更新 必要 事業所
府中市の指定更新 必要 事業所 次の す
府中市内 所在す 指定地域密着型サービス 指定地域密着型介護予防サービス事 業所
市 村 所在す 府中市の指定を受け い 指定地域密着型サービス 指定地 域密着型介護予防サービス事業所 し指定含
※ 市 村 保険者 の指定を受け い 場合 指定更新を受け 必要 あ ますの 当 市 村 保険者 の指示 従 く い
指定の暼効期間 い
指定の暼効期間 間 す 指定を受け 日 ま 前回の指定更新を受け 日 後の日の前日 暼効期間の満了日 ます
例 成 月１日 指定を受け 場合 → 暼効期間満了日 成 月 １日 暼効期間満了日ま 指定更新を受け け ま
※ 市 村 所在す 府中市の指定を受け い 事業所の場合 指定の暼効期間 状 況 異 ます 詳細 ＆Ａを参照し く い
申請 指定更新ま の流 府中市内 所在す 事業所
申請準備
3
申請
申請の受付 府中市役所西庁舎１階高齢者支援課事業者指 係 行います 必 来庁し 申し込 く い 来庁の際 事前 電 予約を 願いします
受理
指定を受け あ 申請受付期間内 指定更新申請書類 受理 け ま 記入漏 や書類の不備 あ 場合 受理 きま ま 申請 受付期間終了 間際 しまう 記入漏 や書類の不備 受付期間内 受理 き い あ ますの 余裕を 申請し く い
審査
申請内容 人員 設備及び運営基準等を満 し い 書面審査 現地調査 必要 応 を行います 併 府中市高齢者保健福祉計 介護保険事業計 推進協議会 地域密着型 サービス指定関係会 の中 指定更新 関す 意見聴 します
指定更新
指定更新月の前月曒 指定通知書を事業所あ 事業所住所 送 い します 指定更新 決定通知書の再発行 い しま の 大 保管し く い
市 村 所在す 事業所 申請準備
指定更新の申請書 所在地の保険者 提出し のの写し まいま し 公印 必要 書類 指定更新申請書 介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 法第 ８条の 第
項各号 当し い を誓約す 書面 い 写し く 押印し のを提出し く い
申請
提出 い 持参 郵送 まいま 都合 しい方法 提出く
い
受理
申請受付期間内 指定申請書類 受理 け ま 記入漏 や書類の不備 あ 場合 受理 きま ま 申請 受付期間終了間際 しまう 記入漏 や書類の不備 受付期間内 受理 き い あ ますの 余裕を 申請し く い
審査
4
事業者 しく 所在地の保険者 内容 い の問い合わ をします
指定更新
＜参考１＞ 府中市内の事業所の場合
＜参考 ＞ 指定更新申請 係 添付資料等 サービス別
１ 夜間対応型訪問介護
様式 備考 添付資料等 備考 の
指定更新申請書 公印
第 号様式 付表 指定 係 記載事項 付表１ １ 付表１ 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者 定款、寄付行為等及びそ 事項証明書又は条例等
定款：目的 申請 事業 記載 法人の行う事業 し 位置付け い
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た 従業者 勤務体制及び勤務形態一
覧表 資格証写し 参考様式１ 管理者 経歴
認知症介護実践者研修修了証写し 認知症対応型サ ビス事業管理者 研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所 平面図 面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合 参考様式 設備 備品等 係 一覧表 参考様式
オペレ ションセンタ サ ビス 概要 オペレ ションセンタ を 設置し い場合
随時訪問サ ビス 委 先 他 訪
問介護事業所 委 場合 参考様式
8 運営規程 利用者 ら 苦情を処理 た
講 措置 概要 参考様式 当該申請 係 資産 状況 財産目録、法人収支計算書、賃借
対照表
地域密着型介護サ ビス費 請求 関 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第 条 第 項各号 該当 し いこ を誓約 書面 役員 氏名等
役員 私印 押さ てい 公印
参考様式 １
重要事項説明書
契約書
7
認知症対応型通所介護
様式 備考 添付資料等 備考 の
指定更新申請書 公印 第 号様式 付表 指定 係 記載事項 付表 １ 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者の定款 寄付行為等及び の 登記事項証明書又 条例等
定款：目的 申請 事業 記載 法人の行う事業 し 位置付け い
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た
従業者の勤務体制及び勤務形態一
覧表 資格証写し 参考様式１ 管理者の経歴
東京都認知症介護実践者研修修了 証写し
東京都認知症対応型サ ビス事業 管理者研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所の 面図 面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合 参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式
運営規程
利用者 の苦情を処理す
講 措置の概要 参考様式 8 サービス提供実施単位一覧表 参考様式８
当 申請 係 資産の状況 財産目録、法人収支計算書、賃借
対照表
協力 療機関 協力歯科 療機関 の契約の内容
地域密着型介護サービス費の請求 関す 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第 ８条の 第 項各号又 第１１ 条の１１第 項各号 当し い を誓約す 書面
役員の氏 等
役員 私印 押さ てい
公印
予防 し 参考様式 １ 予防あ 参考様式
日常生活費 内訳 載した
重要事項説明書
8
規模多機能型居宅介護
様式 備考 添付資料等 備考 の 指定更新申請書 公印
第 号様式 付表 指定 係 記載事項 付表 １ 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者の定款 寄付行為等及び の 登記事項証明書又 条例等
定款：目的 申請 事業 記載 法人の行う事業 し 位置付け い
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た
従業者の勤務体制及び勤務形態一
覧表 資格証写し 参考様式１ 管理者の経歴
認知症介護実践者研修修了証写し 認知症対応型サ ビス事業管理者 研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所の 面図 面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合 参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式
運営規程
利用者 の苦情を処理す
講 措置の概要 参考様式 8 当 申請 係 資産の状況 財産目録、法人収支計算書、賃借
対照表
協力 療機関 協力歯科 療機関
の契約の内容 契約書 写し 介護老人福祉施設 介護老人保健施
設 病院等 の連携体制及び支援体 制の概要
地域密着型介護サービス費の請求 関す 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第 ８条の 第 項各号又 第１１ 条の１１第 項各号 当し い を誓約す 書面
役員の氏 等
役員 私印 押さ てい
公印
予防 し 参考様式 １ 予防あ 参考様式
介護支援専門員の氏 等 資格証 写し
認知症介護実践者研修修了証写し 参考様式１
運営協議会の構成員 参考様式１１
表者資格
認知症対応型サ ビス事業開設者 研修修了証 写し( しくはそ 他 研修修了証写し)
の の日常生活費 内訳 載した
重要事項説明書
9
認知症対応型共同生活介護
様式 備考 添付資料等 備考 の 指定更新申請書 公印
第 号様式 付表 指定 係 記載事項 付表 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者の定款 寄付行為等及び の 登記事項証明書又 条例等
定款：目的 申請 事業 記載 法人の行う事業 し 位置付け い
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た
従業者の勤務体制及び勤務形態一
覧表 資格証写し 参考様式１ 管理者の経歴
東京都認知症介護実践者研修修了 証写し
東京都認知症対応型サ ビス事業 管理者研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所の 面図 面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合 参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式
運営規程
利用者 の苦情を処理す
講 措置の概要 参考様式 8 当 申請 係 資産の状況 財産目録、法人収支計算書、賃借
対照表
協力 療機関 協力歯科 療機関
の契約の内容 契約書写し 介護老人福祉施設 介護老人保健施
設 病院等 の連携体制及び支援体 制の概要
地域密着型介護サービス費の請求 関す 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第 ８条の 第 項各号又 第１１ 条の１１第 項各号 当し い を誓約す 書面
役員の氏 等
役員 私印 押さ てい
公印
予防 し 参考様式 １ 予防あ 参考様式
介護支援専門員の氏 等
資格証 写し
東京都認知症介護実践者研修修了 証 写し
(介護支援専門員 資格 い計画 作成担当者 場合は、実践者研修修 了証 写し )
参考様式１
運営協議会の構成員 参考様式１１
表者資格
認知症対応型サ ビス事業開設者 研修修了証 写し( しくはそ 他 研修修了証写し)
の の日常生活費 内訳 載した
重要事項説明書
＜参考 ＞
指定更新 係
&A
１ 指定更新の申請をす 必 更新指定 の し う
A１ 厚生労働省 定 い 地域密着型サービスの人員 設備 運営 の指定基準を 満 し い い場合や 基準 従 適 事業の運営 い場合指定更新を受け
きま 更新の 格条項 指定の 格条項 同様 す
ま 府中市高齢者保健福祉計 介護保険事業計 推進協議会 地域密着型サービス 指定関係部会 意見を聞い うえ 決定します の後 市長 の指定更新通知書を 交付します 審査の結果 申請書類の受理後 あ 申請書類の記入内容の補 等を 願いす あ ます 必要 補 い場合や 指定要件を満 し い い場合
指定 き い あ ます
※ 格条項 い 介護保険法のほ 厚生労働省 の &A 介護保険暷新情 報 等を 確認く い 介護保険暷新情報 厚生労働省通知 以下 ペ ー ンロード きます
介護保険暷新情報 厚生労働省通知 東京都福祉保健局
L _
指定の暼効期間 い 教え く い
A 指定を受け 日 を経過す 日ま 暼効期間 す
例 成 月１日指定の場合 を経過す 日 ま 成 月 １日ま 暼 効期間 す 指定の効力を引き続き暼効 す 暼効期間満了日ま 指定更新 手続を行わ け ま
府中市以外 所在す 事業所 し指定事業所含 更新 必要 す
A 府中市以外 所在す 地域密着型サービス事業所 府中市の被保険者 利用し い 場 合 更新手続き 必要 す 指定の暼効期間 い 異 場合 あ ますの 注 意く い
例１ 成１ １ 月１日 都道府県 指定を受け 成１ 月 府中市の被保険者 利用し い 場合 し指定
⇒指定の暼効期間 成 １ 月１日 成 月 日ま
例 成１ １ 月１日 都道府県 指定を受け の後 府中市の被保険者 利用す 成 月１日 指定をし 場合
⇒指定の暼効期間 成 月１日 成 月 １日ま
例 成１ １ 月１日 都道府県 指定を受け 成１ 月 府中市の被保険者 利用し し指定を受け の後 府中市の別の被保険者 利用す
成１８ １ 月１日 指定をし 場合
⇒指定の暼効期間 成１８ １ 月１日 成 月 日ま
11
府中市 所在す 事業所 市 し指定を受け い 場合 更新手続き 必 要 す
A 市 村の指定を受け い し指定を受け い の市 村 指定更新手 続き 必要 す 市 村 の指定更新手続き い 各 市 村の担当
確認く い
事業所 休 中 指定更新申請をし 場合 更新 の し う
A 事業所 休 中の場合 指定更新 きま 指定更新を申請す 段階 事業所 再開し い 必要 あ ます 再開 き い場合 廃 届出書を提出し く い 廃 届出書を提出し く 暼効期間の満了を 指定の効力 失います
現地調査 必要 応 あ ます 調査 必須 いの す
A 原則 現地調査を行います 更新時ま 実地指 を行 い 場合等 い の 限 く 個別事例 応 対応す きます 府中市 更新満了日を起点 し 過去１ 以内 実地指 を受け い 場合 更新時の現地調査を省略す 扱い しま す し 更新申請書類の内容 疑わしい点等 あ 場合 現地調査をし 確認を行い ます
厚生労働省 定 人員 設備及び運営基準 い 教え く い
Ａ 地域密着型サービスの指定事業者 厚生労働省 定 人員 設備 運営基準 従い サービスを提供し け ま の基準 指定地域密着型サービスの事業の人 員 設備及び運営 関す 基準 成１８ 月１ 日 厚生労働省 第 号 成１８
月 １日 厚生労働省 第８１号 す
８ 指定更新申請書 入手 きます
Ａ８ 申請書等 府中市の H 入手 きます 必要 書類を ンロードし 作成し く い ＜参考 ＞指定申請 係 添付書類等の中 参考様式 備考欄 記載 い の い 別途担当 問い合わ く い
Ｕ Ｌ
府中市以外の様式 申請す きます
A 指定更新申請書 様式第 号 以外の書類 い 市の様式 まいま し 記載内容 差し暶えを 願いす 場合 あ ます
１ 複数の事業所を同一の場所 住所地 同時 指定更新手続きをす 場合 申請方法 注意す 点 あ ます
12
１１ 介護予防サービスの指定更新を同時 申請す 場合 申請書類 作成す 必 要 あ ます
Ａ１１ 同一の事業所 一体的 運営す 介護予防サービス事業の申請を同時 す 場合 申請書類及び添付書類 一部 まいま
１ 指定更新申請書類の受理後 指定 ま の間 申請内容 異 状況 の す うす いい す
Ａ１ 早急 高齢者支援課事業者指 係 連絡く い
１ 指定更新通知書 い 頃 えます
地域密着型サービス事業者の指定等 関す 書類の提出期限
い
提出書類
提出期限
*
新規指定申請書
付表
指定申請 係 添付書類
変更届出書
付表
変更内容 わ の
介護給付費算定 係 体制等 関す 進達書
介護給付費算定 係 加算体制等状況一覧
添付書類
廃 休 再開 廃 休 再開届出書
予定日の
か
前
指定更新申請書
付表 含別紙
指定申請 係 添付書類
注釈
詳細 別添の指定申請 係 添付書類一覧を 参照く い 参考様式を希望の場合 担当ま 連絡く い 添付書類 い 一覧を 参照く い
加算の種類 添付資料 異 ます 指定更新 新規申請 同様の書類を 用意く い
不備等 受理 き い場合 います 時間 余裕を 提出く い
加算の届出 適 支給限度額管理の 利用者や居宅介護支援事業者等 対す 周知期間を確保す 観点 提出期限 次の通 す
※ 成１８ 月 １日付 老計発第 号 老振発第 号 老老発第 8号 １ 日ま 提出 ⇒ 翌月 の適用
１ 日以降 提出 ⇒ 翌々月 の適用
効期限の
か
前
日～ 日 日指定
日～ 日 ９ 日指定
日～ 日 日指定
日～ 日 日指定
変更日から
日以内
毎
日
*
新規申請
変更 加 算 の 場 合
届出内容
指定更新
変更届け添付書類一覧
夜間対応型訪問介護
夜間対応型訪問介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表 １
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 の 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程义
新乊 運 営 規 程义
旧乊 運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書
役 員
氏
、
印、
生
月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図、
面 図、
配 置 図
変 更
部 分
写 真
設 備
備 品 等
係
一 覧 表
従 業 者
勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
管 理 者
経 歴 書
オ ペ レー
ター
経 歴 書
オ ペ レー
ター
資 格 証 明 書
写 し
訪 問 介 護 員
経 歴 書
訪 問 介 護 員
資 格 証 明 書
写 し
訪 問 介 護 員
研 修 修 了 書
写 し
面 接 相 談 員
経 歴 書
面 接 相 談 員
資 格 証 明 書
写 し
介 護 給 付 費 算 定
係
体 制 等
関 す
届 出 書
介 護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式 ● ● ● ●
参考様式 ● ● ● ● ●
事業所 称 所 地 ○ ○ ○ ○ ○
申請者 法人等 称 所 地 主 事務所
等 ○ ○ ○ ○ ○
法人 合併等 よ 変更 つい 新規 指定 申請 場合があ ます 事前 相談く い
法人代表者 氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○
役員 氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○
定款･寄附行為等
法人登記事項証明書 ○ ○ ○ ○
事業所 建物構造 専用 画 移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○ 指定基準内 変更 限 ます 注意し く
い
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ 他 ます職務 兼務す 場合 そ 関係書類も必要
オペレ タ ○ ○ ○ ○ ○
面接相談員 ○ ○ ○ ○ ○
訪問介護員 ○ ○ ○ ○ ○ ○
地域密着介護サ ビ 費 請求 関す 事項 ○ ○ ○ ○
＜
参
考
５
変更届け添付書類一覧
認知症対応型通所介護
認知症対応型通所介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表
定 款 ･ 寄 附 行 為 等
写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程义
新乊 運 営 規 程义
旧乊 運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書
役 員
氏
、
印、
生
月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図、
面 図、
配 置 図
変 更
部 分
写 真
設 備
備 品 等
係
一 覧 表
従 業 者
勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
管 理 者
経 歴 書
管 理 者
職 歴
関 す
証 明 書
管 理 者
研 修 修 了 書
写 し
生 活 相 談 員
経 歴 書
生 活 相 談 員
資 格 証 明 書
写 し
看 護 職 員
経 歴 書
看 護 職 員
資 格 証 明 書
写 し
機 能 訓 練 指
員
経 歴 書
機 能 訓 練 指
員
資 格 証 明 書
写 し
介 護 給 付 費 算 定
係
体 制 等
関 す
届 出 書
介 護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式 ● ● ● ●
参考様式 ● ● ● ● ● ● ● ●
事業所 称 所 地 ○ ○ ○ ○ ○
申請者 法人等 称 所 地 主 事務所
等 ○ ○ ○ ○ ○
法人 合併等 よ 変更 つい 新規 指定申請 場合があ ます 事前 相談く い
法人代表者 氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○
役員 氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○
定款･寄附行為等
法人登記事項証明書 ○ ○ ○ ○
事業所 建物構造 専用 画 移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○ 指定基準内 変更 限 ます 注意し く
い
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 他必要職務 兼務す 場合ます そ 関係書類も
生活相談員 ○ ○ ○ ○ ○ 社会福祉士又写しが必要 社会福祉主事ます 資格証明書
看護職員 ○ ○ ○ ○ ○
機能訓練指 員 ○ ○ ○ ○ ○
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職 員 柔道整復師又 あ 摩 ッサ 指 師 資格証明書 写しが必要 ます
定員 ○ ○ 設備 改修が必要 場合 そ 関係書類も
必要 ます
変更届け添付書類一覧
規模多機能型居宅介護
規模多機能型居宅介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程义 新乊
運 営 規 程义 旧乊
運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書 役 員 氏
、
印、 生 月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図、 面 図、 配 置 図
変 更 部 分 写 真
設 備 備 品 等 係 一 覧 表
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
代 表 者 研 修 修 了 書 写 し
代 表 者 研 修 レ
ー
ト 写 し
代 表 者 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 経 歴 書
管 理 者 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 研 修 修 了 書 写 し
介 護 支 援 専 門 員 経 歴 書
介 護 支 援 専 門 員 資 格 証 明 書 写 し
介 護 支 援 専 門 員 研 修 修 了 書 写 し
看 護 職 員 経 歴 書
看 護 職 員 資 格 証 明 書 写 し
協 力 療 機 関 契 約 書 写 し
連 携 施 設 契 約 書 写 し
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 関 す 届 出 書
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式 ● ● ● ●
参考様式 ● ● ● ● ● ●
事業所 称 所 地 ○ ○ ○ ○ ○ 申請者 法人等 称 所 地 主 事務所
等 ○ ○ ○ ○ ○
法人 合併等 よ 変更 つい 新規 指定申請 場合があ ます 事前 相談く い
法人代表者 氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 役員 氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○
定款･寄附行為等
法人登記事項証明書 ○ ○ ○ ○
事業所 建物構造 専用 画 移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○ 指定基準内注意し く い変更 限 ます
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 他係書類も必要職務 兼務す 場合ます そ 関 介護支援専門員 ○ ○ ○ ○ ○ ○
看護職員 ○ ○ ○ ○ ○
定員 ○ ○ 設備 改修が必要 場合係書類も必要 ます そ 関
協力 療機関 病院 協力歯科 療機関 ○ ○ ○ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等
変更届け添付書類一覧
認知症対応型共
生活介護
認知症対応型共 生活介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程义 新乊
運 営 規 程义 旧乊
運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書 役 員 氏
、
印、 生 月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図、 面 図、 配 置 図
変 更 部 分 写 真
設 備 備 品 等 係 一 覧 表
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
代 表 者 研 修 修 了 書 写 し
代 表 者 研 修 レ
ー
ト 写 し
代 表 者 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 経 歴 書
管 理 者 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 研 修 修 了 書 写 し
計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書
計 画 作 成 担 当 者 資 格 証 明 書 写 し
計 画 作 成 担 当 者 研 修 修 了 書 写 し
介 護 支 援 専 門 員 資 格 証 明 書 写 し
看 護 職 員 経 歴 書
看 護 職 員 資 格 証 明 書 写 し
協 力 医 療 機 関 契 約 書 写 し
連 携 施 設 契 約 書 写 し
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 関 す 届 出 書
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式あ ● ● ● ●
参考様式あ ● ● ● ● ● ●
事業所 称 所在地 ○ ○ ○ ○ ○ 申請者 法人等 称 所在地 主 事務所
等 ○ ○ ○ ○ ○
法人 合併等 よ 変更 つい 新規 指定申請 場合があ ます 事前 相談く さい
法人代表者 氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 役員 氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○
定款･寄附行為等
法人登記事項証明書 ○ ○ ○ ○ 事業所 建物構造 専用区画
移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○
指定基準内 変更 限 ます 注意し く さい
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 他関係書類も必要職務 兼務す 場合ます そ 計画作成担当者 介護支援専門員 ○ ○ ○ ○ ○ ○
計画作成担当者
介護支援専門員以外 ○ ○ ○ ○ ○ ○
看護職員 ○ ○ ○ ○ ○
定員 ○ ○ 設備 改修が必要 場合関係書類も必要 ます そ
協力医療機関 病院 協力歯科医療機関 ○ ○ ○ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等
連携 支援体制 ○ ○ ○
介護給付費算定 係 提出書類
夜間対応型訪問介護
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付資料 記一覧表
加算 種類 添付書類
時間通報対応加算
オペレー ー 資格証
勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月 も 訪問介護事業所 連携 概要 記し も
サービス提供体制強化加算 ( 及び(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容 全体像が分 書類 全体 研修計画書等
研修実施 勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業 一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類 等
従業者 個別研修計画 個別 研修計画内容 示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さい
会議 開催 関す 書類
会議 内容 分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議 出席表 議事録等 会議 開催状況 示す資料 会議 議事録等
健康診断 実施(計画 分 書類 全従業者向け 健康診断実施 通知や 全従業者 健康診断実施結果(又 計画 一覧表等
＜
参
考
６
介護給付費算定 係 提出書類
認知症対応型通所介護
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付書類( 記一覧表
加算 種類 添付書類
時間延長サービス体制 運営規定 時間手院長サービス つい 明記
入浴介助加算 浴室 面図
個別機能訓練体制加算 機能訓練指 員 資格証 写し
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月 も
若 性認知症利用者受入加算 し
栄養改善体制加算 管理栄養士 資格証 写し
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月 も
口腔機能向 体制加算 言語聴覚士 歯科衛生士又 看護職員 資格証 写し 従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月 も
サービス提供体制強化加算( サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
介護福祉士 資格証 写し
サービス提供体制強化加算( サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
介護給付費算定 係 提出書類
小規模多機能型居宅介護
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付書類( 記一覧表
加算 種類 添付書類
看護職員配置加算( 看護師従業者 資格証勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月写し も 看護職員配置加算( 准看護師従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月資格証 写し も
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容 全体像が分 書類 全体 研修計画書等
研修実施 勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業 一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類等 従業者 個別研修計画 個別 研修計画内容 示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さ い
会議 開催 関す 書類
会議 内容 分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議 出席表 議事録等 会議 開催状況 示す資料 会議 議事録等
介護福祉士 資格証 写し
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容 全体像が分 書類 全体 研修計画書等
研修実施 勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業 一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類等 従業者 個別研修計画 個別 研修計画内容 示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さ い
会議 開催 関す 書類
会議 内容 分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議 出席表 議事録等 会議 開催状況 示す資料 会議 議事録等
勤務体制及び勤務形態一覧表( 月 月
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容 全体像が分 書類 全体 研修計画書等
研修実施 勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業 一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類等 従業者 個別研修計画 個別 研修計画内容 示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さ い
会議 開催 関す 書類
会議 内容 分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議 出席表 議事録等 会議 開催状況 示す資料 会議 議事録等
介護給付費算定 係 提出書類
認知症対応型共同生活介護
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付書類( 記一覧表
加算 種類 添付書類
夜間ケア加算 従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(算定 開始す 月 も
若 性認知症利用者受入加算 ※届け出時し 担当 変更 場合があ 特 添付書類 必要あ ませ
看 介護加算
し
※看 介護加算 医療連携体制加算 算定し い い場合 算定す こ が ませ
※医療連携体制加算 添付書類 重度化し 場合 係 指針 中 看 関す 考え方が盛 込ま 確認す こ が 特 添付書類 必要あ ませ
医療連携体制加算
看護師 資格証 写し
訪問看護ステーション等 契約し い 場合 そ 契約書 写し 看護師 勤務体制表
時間連絡体制 確保し い こ が確認 書類 重度化し 場合 対応 係 指針
認知症専門ケア加算(
認知症介護実践リー ー研修ま 認知症介護指 者養成研修 修了証 写し 会議 開催 関す 書類
会議 内容 分 書類 会議次第等 会議 開催状況 示す資料 会議 議事録等
認知症専門ケア加算(
認知症介護実践リー ー研修 修了証 写し 認知症介護指 者研修修了証 写し
会議 開催 関す 書類
会議 内容 分 書類 会議次第等 会議 開催状況 示す資料 会議 議事録等
従業者 個別研修計画(従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さい
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
介護福祉士 資格証 写し
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
勤務体制及び勤務形態一覧表 月～ 月
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -割合がわ 計算書 参考様式あ
当該法人 け 在職証明書(在職期間及び職務内容がわ も ※新規 場合
(介護予防 認知症対応型共同生活介護(短期利用型 欄 も記載し く さい
-＜参考７＞
府中市地域密着型サービス事業者等
指定
係る基本方針
目的
基本方針
介護保険法
以
法
いう
第
条
第
項
規定
よる指定地域密着型サービス事業者
指定及び法第
５条
第
項
規定
よる指定地域密着型介護予防サービス事業者
指定
係る法第
条
第
項第
条及び法第
５条
第
項第
号
同意
以
同意
いう
い
基本的
方針を定
介護保険
被保険者
以
被保険者
いう
滑
サービス利用
資する
を目的
する
サービス
種類
法第
条
第
項及び法第
条
第
項
規定
より 地域密着型サービス
及び地域密着型介護予防サービス
次
掲
るサービスをいう
(
)
夜間対応型訪問介護
(
)
認知症対応型通所介護
(
)
小規模多機能型居宅介護
(
)
認知症対応型共同生活介護
(
５
)
地域密着型特定施設入居者生活介護
(
６
)
地域密着型介護老人福祉施設
(
)
介護予防認知症対応型通所介護
(
)
介護予防小規模多機能型居宅介護
(
)
介護予防認知症対応型共同生活介護
利用
原則
(
)
法第
条
よび第
５条
規定
より
府中市
介護保険被
保険者
以
被保険者
いう
市
事業所
限り利用
る
する
し 市
認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同
生活介護
い
被保険者
日
ら
月以
経過し
いる
被
保険者
親等
親族
市
以
居住し
いる場合
限り
(
)
市外
被保険者
市
事業所を利用
い
する
し
(
)(
)
成
月
日付
し指定
よる事業所
利
用者
入居者
除く
利用
特例
(
)
市
被保険者
市外
事業所を利用
入居
する
る事由
ア 夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護及び小規模多機能型居宅介護
介護予防含
次
要件を全
満
し
場合
する
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
当該事業所
被保険者
利用を認
当該事業所
ある区市町村
ら
指定
利用
同意
得られ
いる
イ 認知症対応型共同生活介護
介護予防含
以
グループホーム
い
う
次
要件を全
満
し
場合
する
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
市
グループホームやそ
他介護保険施設等
即時
入居する
い
(
ウ
)
関係者
高齢者支援課
地域包括支援センター
被保険者
介護支援
専門員等
協議
市外
グループホーム
入居
必要
判断され
いる
(
エ
)
当該グループホーム
被保険者
入居を認
当該グループホーム
ある区市町村
ら指定
同意を得られ
いる
ウ 具体的
利用方法
利用 入居 を希望する被保険者
そ
家族や介護支援専門員等
高齢
者支援課等
利用 入居
相談をし 当該課
そ
利用 入居
要件
あ
る
確認を行い 府中市地域密着型サービス事業者
し
指定し
後 当
該事業所
利用 入居 をする
る
し 当該事業所
指定 利
(
)
市外
被保険者
市
事業所を利用
(
入居
)
する
る事由
ア 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護及び小規模多機能型居宅介護
介護予防含
次
(
ア
)
及び
(
イ
)
該当する
若しく
(
ウ
)
該当する場合
する
し
夜間対応型訪問介護
い
国分寺市及び国立市
被保険者
除く
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
当該事業所
被保険者
利用を認
いる
(
ウ
)
そ
他市長
利用する
妥当
判断し
イ 認知症対応型共同生活介護
介護予防含
次
(
ア
)
～
(
ウ
)
全
該当する
若しく
(
エ
)
該当する場合
する
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
市外
グループホームやそ
他介護保険施設等
即時
入居する
い
(
ウ
)
当該事業所
被保険者
利用を認
いる
(
エ
)
そ
他市長
利用
(
入居
)
する
妥当
判断し
ウ 具体的
利用方法
利用 入居 を希望する市外
被保険者
そ
家族や介護支援専門員等
そ
被保険者
区市町村
相談し 当該区市町村
地域密着型サービス事
業者
し
指定し
後 当該事業所を利用する
る
し 当該事
業所
指定 利用
あ
市
認
被保険者
限り利用
る
し
そ
利用
入居
定員
割
する
５ 適用
他区市町村被保険者対応フローチャート
(夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護
注釈
：他区市町村被保険者 原則 指定同意 受け入 す
指定同意：所在地 保険者 同意 他被保険者が利用す 場合 所在地 保険者 同意 得 うえ 他市保険者 地域密着型サービス事業者 し 指定 受け け い
：保険者 よっ 他市事業所 指定 利用 認 い場合もあ ます 事業者や家族 ケアマネ等が当該保険者へ確認 相談し うえ 申込 受け く さい 当該保険者が指定 認 い場合 利用す こ ませ
：当該保険者 地域密着型サービス事業者 し 指定さ 後 利用す こ が ます 指定日以前 利用し 場合 そ 期間 介護給付が受け ませ 新規申請 様式及び添付資料 保険者 よっ 異
はい
いい
＊
はい
いいえ
＊
他区市町村被保険者対応フローチャート (認知症対応型共同生活介護
注釈
：他区市町村被保険者 原則 指定同意 受け入 す
指定同意：所在地 保険者 同意 他被保険者が利用す 場合 所在地 保険者 同意 得 うえ 他市保険者 地域密着型サービス事業者 し 指定 受け け い
：保険者 よっ 他市事業所 指定 利用 認 い場合もあ ます 事業者や家族 ケアマネ等が当該保険者へ確認 相談し うえ 申込 受け く さい 当該保険者が指定 利用 認 い場合 入居す こ ませ
：当該保険者 地域密着型サービス事業者 し 指定さ 後 入居す こ が ます 指定日以前 入居し 場合 そ 期間 介護給付が受け ませ
新規申請 様式及び添付資料 保険者 よっ 異
：転入前 申込 可 します ：転入日＝入居日 ます
