様式第3(第6条関係)
特定施設 種類及び能力 数 特 定 施 設 使 用 方 法
変更届出書
年 月 日
府 中 市 長
届出者 氏名又 名称及び住所並び 法 人 あつ そ 表者 氏名
印
振動規制法第8条第1項 規定 よ
特定施設 種類及び能力 数 特 定 施 設 使 用 方 法
変更 つい
次 お 届 出ます
工場又 事業場
名称 ※ 整 理 番 号
工場又 事業場
所在地 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日
※ 施 設 番 号
※ 審 査 結 果
※ 備 考
特定施設 種類 型式 公称能力
数 使 用 開 始 時 刻 使 用 終 了 時 刻
変 更 前
変 更 後
変更前 (時・分)
変更後 (時・分)
変更前 (時・分)
変更後 (時・分)
備考 1 特定施設 種類及び能力 数又 特定施設 使用 方法 変更 あ 場
合 あつ も 振動規制法第8条第1項 し書 規定 よ 届出を要し い 当該特定施設 種類 つい 記載し い
2 特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第1 掲 号番号及びイ
ロ ハ等 細分 あ そ 記号並び 名称を記載す
3 ※印 欄 記載し い
4 用紙 大 日本工業規格A4 す
5 氏名(法人 あつ そ 表者 氏名)を記載し 押印す え 本
