様式第１号
(
第３条関係
)
屋外広告物許可申請書 (新規・継続 )
年 月 日
（宛先）箕面市長
申請者 住所 氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪 府屋 外広 告物 条 例
第３条第１項 第８条の２第１項 第１２条 第１５条第２項
の規定により、次のとおり の許可を申請しま す。
① 種類
②
数量 ③
面積
㎡ ④
許可手数料
※ 円
⑤
広告表示内容
⑥
主要道路等の名称
線
⑦
表示（設置）期 間
年 月 日 か ら
年 月 日 ま で
⑧
工事の完了予定年月日
年 月 日
⑨
表示（設置）場 所
⑩
用途地域
⑪
管理者（申請者 と異なる場合）
住所
氏名 電話 局 番
⑫
工事施行者（屋 外広告業者）
住所
氏名 電話 局 番
⑬
屋外広告業の登録年 月日及び登録番号
年 月 日
号
⑭
表示又は設置の 場所又は物件の所 有（管理）者の承 諾
本件の を承諾します。
住所
氏名 電話 局 番
⑮ 前 回 許 可 年 月日及び許可番号
年 月 日 第 号
⑯
前回許可期間
年 月 日から 年 月 日まで 広告物の表示
掲出物件の設置
⑰ 付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑱ 手数料
⑲ 写真貼付欄
⑳ 備考
注：１
※
のある欄は記入しないでください。
２ 管理者が大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に管
理の事務を行う者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）及び住所を
⑳
備考欄に記入してください。
３
⑭
欄は、承諾を証する書面を添付する場合は記入を要しません。
４ 許可申請書には次の書類を２通添付して提出してください（継続申請にあって
は、現況写真でも可）。
・図面等（立面図、平面図、意匠図（着色のもの）、構造図、配線図（ネオン
サイン等を使用する場合）、路線図（移動を伴う場合））
・委任状（広告物表示（設置）者が申請手続を他人に委任する場合）
・道路占用に係る許可書の写し（突出看板等で道路等の上空を占用する場合）
５ 高さ４ｍを超える広告物について継続申請をする場合は、「屋外広告物自主点
検結果報告書」を添付してください。
様式第２号（第３条関係
)
屋外広告物変更許可申請書
年 月 日
（宛先）箕面市長
申請者 住所
氏名 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第１５条第１項の規定により、次のとおり の変更の許可を申請します。
① 種類
②
数量
③ 面積
変更前 ㎡ 変更後 ㎡
④
広告表示内容
変更前 変更後
⑤
許可年月日及び 許可番号
年 月 日 第 号
⑥ 許 可 期 間
年 月 日から 年 月 日まで
⑦
許可手数料
※ 円 ⑧
主 要 道 路 等 の 名 称
線
⑨
表示（設置）場 所
⑩
用 途 地 域
⑪ 工事施行者 ( 屋 外 広 告 業 者 )
住所
氏名 電話 局 番
⑫
屋 外 広 告 業 の 登 録 年 月 日 及 び 登 録 番号
年 月 日
号
⑬ 表 示 若 し く は設置する場所又 は物件の所有（管 理）者の承諾
本件の を承諾します。
住所
氏名 電話 局 番 ⑭
変更の理由
広告物の表示 掲出物件の設置
⑮ 付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑯
手数料
⑰
写真はり付欄
⑱
備考
注：１
※
のある欄は、記入しないでください。
２ 面積及び広告表示内容以外の事項を変更しようとするときは、
⑱
備考欄に変更
内容を記入してください。
３
⑬
欄は、承諾を証する書面を添付する場合は記入を要しません。
４ 管理者が大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に管
理の事務を行う者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）及び住所
を
⑱
備考欄に記入してください。
５ 許可申請書には次の書類を２通添付して提出してください（継続申請にあって
は、現況写真でも可）。
・図面等（立面図、平面図、意匠図（着色のもの）、構造図、配線図（ネオン
サイン等を使用する場合）、路線図（移動を伴う場合））
・委任状（広告物表示（設置）者が申請手続を他人に委任する場合）
様式第３号（第３条関係）
屋外広告物自主点検結果報告書
年 月 日
（宛先）箕面市長
住所
氏名 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
箕面市における大阪府屋外広告物条例の施行に関する規則第３条第６項の規定により、屋外広告物自主点検結 果を下記のとおり報告します。
記
１ 広告物等の概要
(1) 表示又は設置の場所
(2) 設置年月日 年 月 日
(3) 前回許可日 年 月 日 第 号
２ 点検結果
点検日 年 月 日
項目 ※異常の有無 改善の概要
( 1 )
取付け (支持 )部分の変形又
は腐食
有 ・ 無
( 2 )
主要部材の変形又は腐食 有 ・ 無
( 3 )
ボルト・ビス等の緩み 有 ・ 無
( 4 )
表示面の汚損、変色又は剥離 有 ・ 無
( 5 )
表示面の破損 有 ・ 無
( 6 )
ネオン設備等における異常 有 ・ 無
( 7 )
その他の点検箇所 有 ・ 無
備考 ※のある欄は、該当するものを○で囲んでください。
3 点検者
氏名
様式第
７
号（第１１条関係）
屋外広告物届出書
年 月 日
（宛先）箕面市長
届出者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
次の屋外広告物が新た
に
許可区域
禁止区域
に存することになりましたので、大阪府屋外広告物条例第７条第２項 の
規定により届出をします。
① 種類
②
数量
③ 面積
㎡
④主 要 道 路 等の名称
線
⑤
広 告 表 示 内容
⑥
表 示 （ 設 置）場所
⑦
用途地域
⑧
広 告 物 の 管理者
住所
氏名 電話 局 番
⑨表示又は
設 置 の 場 所 又 は 物 件 の 所 有 （ 管 理 ） 者 の 承 諾
本件の を承諾します。
住所
氏名 電話 局 番 広告物の表示
⑩
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪
写真貼付欄
⑫
備考
様式第８号（第１２条関係）
公共広告物設置届出書
年 月 日
（宛先）箕面市長
所在地
団体名 代表者
大阪府屋外広告物条例第８条第１項ただし書の規定により、広告物等の設置の届出をします。
広告物等の種類
広告物等の大きさ 縦 m
横 m 面積 ㎡
広告物等の設置場所
(用途地域 )
広告物等の設置目的
広告物等の設置期間 年 月 日から
年 月 日まで
広告物等の管理責任
者（連絡先）
様式第
９
号（第１５条関係）
屋外広告物しゅん工届出書
年 月 日
（宛先）箕面市長
届出者 住所
氏名 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第１４条の規定により、次のとおり屋外広告物の工事の完了の届出をします。
① 種類
② 数量
③ 広告表示
内容
④
主 要 道 路 等の名称
線
⑤ 表 示
( 設置 ) 場所
⑥ 用途地域
⑦ 許可年月 日及び許可 番号
年 月 日 第 号
⑧ しゅん工 年月日
年 月 日
⑨
管理者 住所
⑩
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪
写真貼付欄
⑫
備考
様式第
10
号
(
第
14
条関係
)
屋外広告物変更届出書
年 月 日
（宛先）箕面市長
届出者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第１６条の規定により、次のとおり変更の届出をします。
① 種類
② 数 量
③
許 可 年 月 日 及 び 許 可 番号
年 月 日 第 号
④
表 示 （ 設 置）場所
⑤ 変 更 の 内 容
事項 変更前 変更後
⑥ 備考
