様式第一号 Ａ
知事
郵便番号 電 番号
住所 ･
□建築物 係 新築又 増築 工事 用途 階数 工事対象床面積 合計 m □建築物 係 解体工事 用途 階数 工事対象床面積 合計 m
記
工事 場所 ･
工事 種類及び規模
出
書
建設工事 係 資曩 再資源化等 関す 法律第 条第 規定 記 出 す
元請業者 請負契約 い 自 施工す 場合 記載不要
□建築物以外 も 係 解体工事又 新築工事等 請負代金 万 工事 概要
転居予定先
注者又 自主施工者 氏名法人 あ 商号又 名称及び代表者 氏名 印 郵便番号 電 番号
ガナ
市区 曪長 殿
成 暻 日
用途 階数 請負代金 万 請負 自主施工 別：□請負 □自主施工
工事 名称 ･
□建築物 係 新築工事等 あ 新築又 増築 工事 当し いも
住所 ･
ﾌ ｶ
許可番号 録番号
建築物 係 解体工事 い 別表 建築物 係 新築工事等 い 別表
建築物以外 も 係 解体工事又 新築工事等 い 別表 記載す
工程 概要
図面 表等を利用す し 記載す い 別紙 記載し 別紙を添付す 注意
□欄 当箇所 を付す 記名押印 代え 署名す
出書 対象建設工事 係 建築物等 設計図又 現状を示す明瞭 写真を添付す ※ 付番号 ･
主任技術者 監理技術者 氏名 ･
解体工事業 録 知事 号
対象建設工事 元請業者 法第 条第 規定 説明を 暻日
分別解体等 計 等
請負契約 い 自 施工す 場合 記載不要
工事完了予定日 成 暻 日
成 暻 日
工事着手予定日 成 暻 日
住所 ･
技術管理者氏名 ･
郵便番号 電 番号
建設業許可 □大臣□知事 号 工事業
□建設業 場合
□解体工事業 場合
別表
Ａ
トン
□欄 当箇所 を付す
□ 手作業
□ 手作業 機械作業 併用 □ 手作業 機械作業 併用
□ トン
□
□ □ □ □
□ 手作業 機械作業 併用 併用 場合 理由
□ 手作業
□ 手作業 機械作業 併用 併用 場合 理由
備考
□ 手作業
□ ｽﾌｧ ･ｺ ｸ 塊
□
生 見込 部分 注
廃
棄
物
生
見 込
量
特定建設資曩廃棄物 種類 量 見込 及びそ 生 見込
建築物 部分
注 建築設備 装曩等 根ふ 曩 外装曩 部構造部分 基礎基礎 い そ 他
作業 容
□ 手作業 機械作業 併用
外装曩 部構造部分 壊し
□ 手作業 □ 手作業
トン □暼 □無
根ふ 曩 外し □暼 □無
基礎 基礎 い 壊し □暼 □無
そ 他 壊し □暼 □無
□建設 生木曩
トン □ 工程 → → → 序
□ □ □ □ □そ 他
そ 他 場合 理由
種類 量 見込
□コンク ト塊 □ □ □ □ 建築物 関
す 調査 結果及び工 事着手前 実施す 措
置 容
建築物 係 解体工事
分別解体等
計
等
建築物 構造
□木造 □鉄骨鉄筋コンク ト造 □鉄筋コンク ト造 □鉄骨造 □コンク ト ック造 □そ 他
そ 他 建築物 関
す 調査 結果
□無 そ 他
築 数 棟数 棟
そ 他 周辺状況
建築物 状況
敷地境界 暷短距離 約 ｍ □病院 □そ 他
周辺 あ 施設 □住宅 □商業施設 □学校
作業場所
工 程 作 業 容 及 び 解 体 方 法
工程 建築設備 装曩等
根ふ 曩
外装曩 部構造部分
建築設備･ 装曩等 外し □暼 □無
工事 工程 序 基礎 基礎 い
そ 他
分別解体等 方法
建築物 用い 建設資曩 量 見込
□ 装曩 木曩 含 場合
不可 場合 理由 □可 □不可
工程 木曩 分別 支障 建設資曩 事前 外し
特定建設資曩 へ 付着物 残存物品 搬出経路
□無
障害物 □暼 □無
そ 他
通学路 □暼 □無
前面道路 幅員 約 ｍ
□暼
工事着手前 実施す 措置 容
そ 他
作業場所 □十分 □不十分 建築物 関す 調査 結果
別表
Ａ
□欄 当箇所 を付す
部構造部分 外装 工事 □暼 □無
根 工事 □暼 □無
□ ｽﾌｧ ･ｺ ｸ 塊
□ □ そ 他 工事 □暼 □無
使用す 部分又 生 見 込 部分 注 □コンク ト塊
トン
備考
□ □ □ □ 建築設備 装等 工事 □暼 □無
トン □建設 生木曩
建築設備 装等 そ 他
□ □ □ ス ト コンク ト □木曩
搬出経路 作業場所
□ □ □ □ 工程
□ □ 建築物 関
す 調査 結果及び工 事着手前 実施す 措
置 容 □暼
□無
前面道路 幅員 約 ｍ
そ 他
作業 容 造成等 造成等 工事 □暼 □無
工 程
作 業 容
通学路 □暼 □無 そ 他
特定建設資曩へ 付着物 修繕 模様 暶工事
基礎 基礎 い 部構造部分 外装
根
基礎 基礎 い 工事 □暼 □無
廃 棄 物
生 見 込 量
特定建設資曩廃棄物 種類 量 見込 並び 特定建設資曩
使用 建築物 部分及び特 定建設資曩廃棄物 生 見込
建築物 部分
種類 量 見込
注 造成等 基礎 部構造部分 外装 根 建築設備 装等 そ 他
□ □ □ □ トン
建築物 係 新築工事等 新築 増築 修繕 模様暶
工事着手前 実施す 措置 容 建築物 関す 調査 結果
作業場所 □十分 □不十分 築 数 棟数 棟 そ 他
周辺 あ 施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □そ 他
敷地境界 暷短距離 約 ｍ そ 他
そ 他
障害物 □暼 □無
分別解体等
計
等
使用す 特定建設 資曩 種類
□コンク ト □コンク ト及び鉄 成 建設資曩
建築物 関 す 調査
結果
建築物 状況
別表
Ａ
□欄 当箇所 を付す
注 仮設 土工 基礎 本体構造 本体付属品 そ 他
□ □
□ □ □ □
備考
そ 他 □ 手作業
工事 工程 序 解体工事
工作物 用い 建設資曩 量 見込 解体工事
トン
□ 手作業 機械作業 併用
□ □ □ □
工
程
作
業
容
及
び
解 体
方
法
工作物 構造 解体工事
□鉄筋コンク ト造 □そ 他 工事 種類
使用す 特定建設資曩 種類 (新築･維持･修繕工事
廃 棄 物
生 見 込 量
特定建設資曩廃棄物 種類 量 見込 全工事 並び 特定建設資曩
使用 工作物 部分 新築 維 持 修繕工事 及び特定建設資曩 廃棄物 生 見込 工作物 部
分 維持 修繕 解体工事 □ ｽﾌｧ ･ｺ ｸ 塊
トン □そ 他
□ 手作業
敷地境界 暷短距離 約 ｍ
土工
そ 他
□ 手作業
基礎
□コンク ト塊
建築物以外 も 係 解体工事又 新築工事等 土木工事等
分別解体等
計
等
□ ス ト コンク ト □木曩
作業場所 □十分 □不十分 工作物 関
す 調査 結果
□新築工事 □維持 修繕工事 □解体工事 □電気 □水道 □ガス □ 水道 □鉄道 □電
□コンク ト □コンク ト及び鉄 成 建設資曩
□病院 □そ 他
本体付属品 そ 他
特定建設資曩へ 付着 物解体維持修繕工事
そ 他 工事 □暼 □無
□そ 他
□ 工程 → → 序 工作物 関
す 調査 結果及び工 事着手前 実施す 措
置 容
作業場所
□無
そ 他 場合 理由
量 見込
使用す 部分又 生 見 込 部分 注
□ 手作業
基礎工事 □暼 □無 本体構造 工事 □暼 □無
本体付属品 工事 □暼 □無 □暼
そ 他 築 数 そ 他
工事着手前 実施す 措置 容 工作物 関す 調査 結果
前面道路 幅員 約 ｍ 工作物 状況
周辺 あ 施設 □住宅 □商業施設 □学校 周辺状況
搬出経路
□ □ □ □
□ 手作業
□ □ 本体構造
仮設工事 □暼 □無 土工事 □暼 □無
トン□ □ 工程 作業 容
仮設
障害物 □暼 □無
種類
トン
□建設 生木曩 通学路 □暼 □無
□ 手作業 機械作業 併用 □ 手作業 機械作業 併用 □ 手作業 機械作業 併用 □ 手作業 機械作業 併用
そ 他
分別解体等 方法 解体工事
□ 手作業
