資料１
３ 利用方法
はじめに
子どもたちは社会の宝です。
府中市は、本市に住むすべての子どもたちが健やかに成長し、その可能性を最 大限に発揮できるように、社会全体で見守っていきたいと考えています。
お子さんの成長を記録するものとしては母子手帳があり、これはお子さんが小 学校に入るまでの成長の記録をしていくものですが、この「府中市わたしの生涯 記録ノート（仮称）（以下「記録ノート」といいます）」は、母子手帳をお渡しす る際に同時にお渡しし、母子手帳に加えて使っていくことで、生涯にわたって成 長の記録として使っていただけるようにと考え、作られました。
将来的には、すべての府中市民が、この「記録ノート」を子ども時代だけでな く、大人になり年齢を重ねていくところまで、生涯の記録として使っていただく ようにしたいと考えています。
そして、もし、お子さんのことで困ったり、心配になるようなことがあったら、 「記録ノート」をご活用いただき、市役所や相談機関、幼稚園や保育所、学校な どと円滑なコミュニケーションを図るためのツールとしてください。
「記録ノート」がご家庭等で活用され、お子さんの健やかな成長の支えになる ことを願っています。
２ 「記録ノート」の取り扱い (1) ご本人及び保護者の皆さまへ
「記録ノート」は、保護者が管理・保管し、お子さんの成長を記録していく ものです。
プライバシーに十分配慮し、慎重に取り扱ってください。
すべての欄に記入する必要はありません。必要のない項目は空欄のままにし てください。
お子さんが成人したら、成長の記録としてお子さんに渡していただき、保管 していただければと思います。
(2) 関係機関の皆さまへ
「記録ノート」を持って相談にこられた場合、内容をご確認いただき、ご活 用ください。保護者が、関係機関の皆様に、「記録ノート」の内容について記 載を依頼された場合は、どうぞご協力ください。
コピーをする場合は、必ずご本人または、保護者の承諾をいただき、取り扱 いには十分注意してください。
３ 利用方法
(1) 保護者は、必要なシートを使い、お子さんの成長の過程や生活の様子、受診 歴などを記録しましょう。ご本人が記入できる場合は、ご本人が記入しましょ う。
(2) 幼稚園や保育所、学校などに伝えたいことや配慮してほしいことを確認し、 記入しましょう。
４ 利用するメリット
(1) お子さんの成長を長い期間記録することができます。
(2) 感染症をはじめとする病気にかかった記録や予防接種の記録などを書いて おくことは、大人になった後も役に立ちます。
(3) アレルギーなど、集団生活で配慮が必要なことを書いておき、それを見ても らうことで、幼稚園や保育所、学校などにお子さんのことを正しく伝えること ができます。また、入園や入学、担任の先生が変わったときなど、「記録ノー ト」を見ていただくことで、何度も同じ説明をする負担が軽減されます。 (4) 災害などで保護者とやむを得ず離れなければならないときに、「記録ノート」
によって、まわりの大人がお子さんのことを理解する助けになります。
５ 「記録ノート」の内容
(1) 母子手帳と一緒に渡される「記録ノート」には、次のものが入っています。 ① 重要な情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ページ
本人、保護者、緊急連絡先など
② サポートマップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ページ ご本人の成長や生活を応援してくれる人や機関の記録
③ 成育歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ページ 生まれる前から 3 歳までの記録
④ 発達状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ページ ⑤ からだの情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ページ
予防接種状況、アレルギー等
⑥ かかりつけの医療機関、常用薬・・・・・・・・・・・・・・６ページ
(2) その後の成長の記録は、次のとおり成長段階によって４段階で記録できるよ うになっています。
幼少期の記録は３歳児健診のときに、小学校・中学校時代の記録はそれぞれ の入学時に、高等学校時代の記録は、必要に応じて市の担当窓口で配布します。 ① 幼少期の記録
② 小学校時代の記録 ③ 中学校時代 記録
③ 中学校時代の記録 ④ 高等学校時代の記録
(3) お子さんの健康状態や成長について、もっと詳しく書きたい方や、もっと詳 しく相談したい場合は、１０ページ以降に、通所や就労、相談・支援等の記録 や、からだと心の情報をより詳細に記録するシートがあります。
１ 重要な情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ 本人、保護者、緊急連絡先など
２ サポートマップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ ご本人の成長や生活を応援してくれる人や機関の記録
３ 成育歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ 生まれる前から3歳までの記録
４ 発達状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
５ からだの情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ 予防接種状況、アレルギー等
本人
ふりがな 男 生年月日
年 月 日生 女
愛称（ニックネーム） 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ（Ｒｈ ＋・－） 平熱 ℃ 血圧 高・標準・低 〒
自宅住所
電話 携帯
生活保護 ・受給していない ・受給している（ 年 月 日から） 保護者
□同居 自宅
Email 携帯
□同居 自宅
Email 携帯
緊急連絡先（保護者以外の家族・親戚など）
自宅 1
Email 携帯
自宅 2
Email 携帯
自宅 3
Email 携帯
□在宅・□通園通学先など（ふだん一番利用しているところを記入しましょう）
〒
電話 携帯
相談・支援機関（保健センター・保健所・児童相談所・支援センターなど） 担当者
〒
電話 Email
保険の情報 保管場所（ ）
保険者番号 記号 番号
名称 保険者番号 記号 番号
名称 保険者番号 記号 番号
名称 保険者番号 記号 番号
※例： 乳 、 子
記入した日： 年 月 日 記入した人： 1
重要な情報
氏名
氏名 続柄 住所 電話番号
氏名 続柄 住所 電話番号
名称
住所
名称
住所
保険・医療等の情報
健康保険
※ご本人の成長や生活を応援してくれる人、支援してくれる機関の連絡先や どのような応援をしてくれているかなどを○のなかに記入しましょう。
家族の希望など
記入した日： 年 月 日 記入した人： 2
サポートマップ
かか
家族
関わっている人・機関
関わっている人・機関
関わっている人・機関
関わっている人・機関
関わっている人・機関
生れる前から３歳までの記録
・妊娠中に特に気になることはありましたか？（無 ・ 有）
・出産予定日 （ 年 月 日）
出産日 （ 年 月 日） （ 週）
・お母さんの年齢 （ 歳）
・赤ちゃんの体重 （ ｇ） ・身長 （ ㎝）
胸囲 （ ㎝） ・頭囲 （ ㎝）
・出生時の異常 （無 ・ 有）
・母子手帳 （有 ・ 無） （保管場所： ）
・出産時に特に気になったこと
３～４ヶ月健診 受けていない
受けた（
６～７ヶ月健診 受けていない
受けた（
１歳半健診 受けていない
受けた（
３歳児検診 受けていない
受けた（
記入した日： 年 月 日 記入した人： 3
成育歴
出産前
出生時
乳幼児健診の状況（特記すること）
・乳の飲み方は？ 普通 ・弱い その他（具体的に
・運動発達
首のすわり（ ヶ月） 寝返り（ ヶ月） お座り（ ヶ月） はいはい（ ヶ月） ひとり歩き（ 歳 ヶ月）
・聞こえについて気になることがありますか？ はい（ ヶ月の頃） ・ いいえ
・あやすと笑いますか？
はい（ ヶ月の頃から） ・ いいえ
・視線の合わせ方はどうですか？
よく合う ・ 合うこともある ・ 合いにくい
・人見知りをしますか？
はい（ ヶ月頃から） ・ いいえ
・親の後追いをしますか？
はい（ ヶ月頃から） ・ いいえ
・指さしをしますか？
はい（ ヶ月頃から） ・ いいえ
・初めて言葉を言ったのは？（ワンワン、ブーブーなど） 歳 ヶ月頃（いった言葉
・２つ以上の言葉を続けて言ったのは？（「ワンワンいた」など） 歳 ヶ月頃（いった言葉
・育児で気になることはありますか？
落ち着きがない ・おとなしい ・寝てばかりいる ・あまり寝ない ・よく動き回る ・病気がち
その他（ ）
・興味をひかれるもの・好きなものは何ですか？
・よくする遊びは何ですか？
ひきつけ ・ ぜんそく ・ 川崎病 ・ 心臓病
その他（ ）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 4
予防接種実施状況
３歳までにかかった大きな病気やケガ
名称 接種年月日 罹患の有無 名称 接種年月日 罹患の有無
ＢＣＧ 風疹
ツベルクリン 麻疹
ＤＰＴ第１期 ＭＲ第１期
（三種混合）
ＤＰＴ第２期 ＭＲ第２期
（三種混合）
ＤＰＴ第３期 ＭＲ第３期
（三種混合）
ＤＰＴ第４期 ＭＲ第４期
（三種混合）
ポリオ１回目 日本脳炎
第１期
ポリオ２回目 日本脳炎
第２期
ポリオ３回目 水痘
ポリオ４回目 おたふくかぜ
ＤＴ ヒブ
（ジフテリア・破傷風）
肺炎球菌
インフルエンザ予防接種
・毎年接種している ・流行状況により接種している ・接種していない
・その他（ ）
特に注意したい病状（ひきつけ、ぜんそくなど） 病名 症状や対処方法（なるべく具体的に）
病院名 担当医
電話番号
病名 症状や対処方法（なるべく具体的に）
病院名 担当医
電話番号 アレルギー
有・無 原因物質（ ）
症状・対処方法・一番最近起こった時のことなど
既往症（今までにかかった大きな病気、ケガ）
年 月 日
歳頃 担当医
年 月 日
歳頃 担当医
記入した日： 年 月 日 記入した人： 5
かかりつけの医療機関
有・無
電話
電話
電話
電話
電話
電話
常用薬
お薬手帳 有・無 保管場所：このファイルに保管しましょう
薬の説明書 有・無 保管場所：シールは、お薬手帳に貼って、
説明書は、次のページにつづりましょう。 薬の飲み方 （飲み方で注意することなど）
はじめに
この「府中市わたしの生涯記録ノート（仮称）（以下「記録ノート」といいます）」
は、障害者の方のライフステージが変化しても必要な支援が継続できる一助とする
ことを目的に作成しました。
例えば、学校を卒業した時、親が亡くなった時、災害が起こった時などに活用で
きるツールとなることを想定しています。
２ 「記録ノート」の取り扱い
(1) ご本人やご家族へ
「記録ノート」は、ご本人またはご家族が管理・保管し、ご本人の必要な情 報を記録していくものです。情報に変更があった場合は、訂正・加筆してくだ
さい。
プライバシーに十分配慮し、慎重に取り扱ってください。
すべての欄に記入する必要はありません。必要のない項目は空欄のままにし てください。
(2) 関係機関の皆様へ
ご本人が「記録ノート」を持って相談に来られた場合、ぜひ内容をご確認い ただき、ご活用ください。
コピーをする場合は、必ずご本人の承諾のうえ、取り扱いは十分注意してく ださい。
「記録ノート」の内容に関して、関係機関同士で情報交換する際は、ご本人に 承諾を得た上で行ってください。
３ 利用方法
(1) 本人が必要なシートを使い、自分のことで伝えたいことを書きます。
何らかの理由で自分で書けない場合は、周囲の信頼できる人に手伝ってもらう
こともできるかもしれません。
(2) 関係機関へ伝えたいことや、配慮してほしいことを確認し記入します。
４ 利用するメリット
(1) 自分の状況やこれまでの経緯、周囲に配慮してほしいことなどを、何度も説明 する負担が軽減されます。複数の機関を利用している方は、利用している機関が、
あなたのことを同じように理解してくれるようになると期待できます。
(2) 継続した支援が期待できます。
５ 「記録ノート」の内容
(1) 母子手帳と一緒に渡される「記録ノート」には、次のものが入っています。 ① 重要な情報（本人の情報、緊急連絡先など）・・・・・・・・・ １ページ
② 保険・医療等の情報、 本人の状況 ・・・・・・・・・・・・・・ ２ページ
③ 対人関係マップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ページ
④ 成育歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ページ
⑤ 発達状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ページ
⑥ 成長の記録 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ページ
(2) その後の成長の記録は、次のとおり成長段階によって３段階で記録できるよう になっています。
幼少期の記録は３歳児健診のときに、小学校・中学校時代の記録はそれぞれ
の入学時に、高等学校時代の記録は、必要に応じて障害者福祉課等で配布しま
す。
① 小学校時代の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ページ
② 中学校時代の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ページ
③ 高等学校時代の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ページ
(3) お子さんの健康状態や成長について、もっと詳しく書きたい方や、もっと詳し く相談したい場合は、１０ページ以降に、通所や就労、相談・支援等の記録や、
からだと心の情報をより詳細に記録するシートがあります。
シートは、障害者福祉課、子育て支援課、子ども家庭支援センター「たっち」、
１ 重要な情報（本人の情報、緊急連絡先など）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
２ 保険・医療等の情報、本人の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３ 対人関係マップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
４ 成育歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
５ 発達状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
６ 成長の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
７ 小学校、特別支援学校小学部等での記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
８ 中学校、特別支援学校中学部等での記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
９ 高等学校、特別支援学校高等部等での記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
10 通所・作業所等の様子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
11 一般就労の様子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
12 相談・支援等の記録（医療機関等での相談記録）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
13 からだと心の情報（１）（本人のパーソナリティー）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
14 からだの状態（予防接種状況、アレルギーなど）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
15 既往歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５
16 からだと心の情報（２）（かかりつけの医療機関、常用薬など）・・・・・・・・・・・・・・・１６
17 からだと心の情報（３）（特別な医療や措置など）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７
18 からだと心の情報（４）（パニックの原因、対処法など）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８
19 パニック時の対処（詳細）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
20 からだと心の情報（５）（１～４までに書ききれなかったこと）・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
21 １日の過ごし方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１
22 １週間の過ごし方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２
23 日常生活上の介助・配慮（食形態、嗜好など）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３
24 水分（摂取方法など）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４
25 排泄・生理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２５
26 睡眠・入浴・洗面・歯磨きなど・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２６・２７
27 着替え、移動・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８
29 余暇活動（余暇の過ごし方など）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３０
30 本人が持っている力（お金の管理、交通機関の利用、簡単な家事など）・・・・・・・３１
31 福祉情報（害に関する診断の内容、福祉サービス事業所利用状況など）・・・・・・３２
32 短期入所など・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３３
33 助成制度など・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３４・３５・３６
34 補装具など・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３７
35 本人の思い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３８・３９
36 本人の願い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４０
37 保護者の願い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４１
38 成年後見人等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４２
39 家系図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４３
40 家族・親戚の連絡先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４４
41 財産目録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４５
42 保険・負債・相続遺産・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４６
本人
ふりがな 男 生年月日
年 月 日生 女
愛称（ニックネーム） 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ（Ｒｈ ＋・－） 平熱 ℃ 血圧 高・標準・低 〒
自宅住所
電話 携帯
生活保護 ・受給していない ・受給している（ 年 月 日から） 保護者
□同居 自宅
Email 携帯
□同居 自宅
Email 携帯 緊急連絡先（保護者以外の家族・親戚など）
自宅
1
Email 携帯 自宅
2
Email 携帯 自宅
3
Email 携帯 ※その他の家族・親戚の連絡先は、４４ページへ
□在宅・□通園通学先・□通所先・□勤務先（ふだん一番利用しているところ）
〒
電話 携帯
相談・支援機関（保健センター・保健所・児童相談所・支援センターなど）
名称 担当者
〒
電話
手帳など（持っていれば、記入しましょう） 保管場所（ ）
身体障害者手帳 無・有 番号（ ）
（ 種 級 障害名 ）
愛の手帳 無・有 番号（ ）
（１度 ２度 ３度 ４度）
精神障害者保健福祉手帳 無・有（ 級） 番号（ ）
受給者証 区分（ ） 番号（ ）
有効期限 年 月 日
介護保険の認定 要支援（１・２）要介護（１・２・３・４・５）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 1 名称
住所
住所
氏名 続柄 住所 電話番号
重要な情報
氏名
保険の情報 保管場所（ ）
保険者番号 記号 番号
名称 保険者番号 記号 番号
名称 保険者番号 記号 番号
名称 保険者番号 記号 番号
※例：
乳 、 子 主治医医療機関名 診療科 主治医
〒
電話
※かかりつけ医の記録は、「からだと心の情報」のページへ 医療
診断名など
禁忌薬（飲んではいけない薬） 無・有（ ）
アレルギー 無・有：食べ物・薬・その他（ ）
てんかん 無・有（タイプ： ）
持病（慢性的な病気） 無・有（ ）
常用薬 無・有（ ）
医療的ケアの必要 無・有（ ）
※さらに詳しくは、「からだと心の情報」のページへ 本人の状態
意思疎通 会話（可・単語のみ・不可） ＊禁句など
麻痺の有無 無・有（部位
移動 ひとりで歩行できる・見守りや声掛けが必要・介助が必要
・車いすや補装具を使用 道路飛び出し（無・有） 食事 自立・見守りや声掛けが必要・介助が必要
・偏食が激しい・過食・小食
排泄 自立・見守りや声掛けが必要・介助が必要
その他特記事項（自傷・他害・こだわり・など）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 2 住所
保険・医療等の情報
健康保険
学 校
家 族
関係が強い 対立関係
普通
関係が弱い
※ご本人の成長や生活を応援してくれる人、支援してくれる機関の連絡先や どのような応援をしてくれているかなどを○のなかに記入しましょう。
ご本人・家族の希望
記入した日： 年 月 日 記入した人： 3
対人関係マップ記入例
職 場
影響を与えている方向
かか
友人 ○○
先輩 ○○ 友人 ○○
同僚 ○○
○○ 先生
○○ 職員
支援機関 ○○
実父 実母
妹 花子
生れる前から３歳までの記録
・妊娠中に特に気になることはありましたか？（無 ・ 有）
・出産予定日 （ 年 月 日）
出産日 （ 年 月 日） （ 週）
・お母さんの年齢 （ 歳）
・赤ちゃんの体重 （ ｇ） ・身長 （ ㎝）
胸囲 （ ㎝） ・頭囲 （ ㎝）
・出生時の異常 （無 ・ 有）
・母子手帳 （有 ・ 無） （保管場所： ）
・出産時に特に気になったこと
３～４ヶ月健診 受けていない
受けた（
６～７ヶ月健診 受けていない
受けた（
１歳半健診 受けていない
受けた（
３歳児検診 受けていない
受けた（
記入した日： 年 月 日 記入した人： 4
乳幼児健診の状況（特記すること）
出産前
・乳の飲み方は？
普通 ・弱かった その他（具体的に
・運動発達
首のすわり（ ヶ月） 寝返り（ ヶ月） お座り（ ヶ月） はいはい（ ヶ月） ひとり歩き（ 歳 ヶ月）
・聞こえについて気になることがありましたか？ はい（ ヶ月の頃） ・ いいえ
・あやすと笑いましたか？
はい（ ヶ月の頃から） ・ いいえ
・視線の合わせ方はどうでしたか？
よく合った ・ 合うこともあった ・ 合いにくかった
・人見知りをしましたか？
はい（ ヶ月頃から） ・ いいえ
・親の後追いをしましたか？
はい（ ヶ月頃から） ・ いいえ
・指さしをしましたか？
はい（ ヶ月頃から） ・ いいえ
・初めて言葉を言ったのは？（ワンワン、ブーブーなど） 歳 ヶ月頃（いった言葉
・２つ以上の言葉を続けて言ったのは？（「ワンワンいた」など） 歳 ヶ月頃（いった言葉
・育児で気になったことはありますか？
落ち着きがない ・おとなしい ・寝てばかりいた ・あまり寝ない ・よく動く回る ・かんしゃく ・気持ちの切りかえができない ・病気がちだった
その他（
・好きなものは何でしたか？（ ）
・よくした遊びは何ですか？（ ）
ひきつけ ・ ぜんそく ・ 川崎病 ・ 心臓病
その他（ ）
記入した日： 年 月 日 記入した人：
5
発達状況
通園施設、幼稚園、保育所、児童発達支援事業所など
年 月～ 年 月 組
（ 歳～ 歳） 組
電話
年 月～ 年 月 組
（ 歳～ 歳） 組
電話
年 月～ 年 月 組
（ 歳～ 歳） 組
電話
年 月～ 年 月 組
（ 歳～ 歳） 組
電話
年 月～ 年 月 組
（ 歳～ 歳） 組
電話
成長の記録（子どもの幼少期の様子について）
子どもの成長で気になった点・困ったこと、家庭での様子や課題など、また相談した 医療機関の医師などによる所見・診断名がありましたら記録してください。
（いつ、どこでなど）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 6
施設名（所属名） 所属期間 担任等
小学校、特別支援学校小学部等 特別支援学校在籍 有 ・ 無
年 月～ 年 月 １年生
（ 歳～ 歳） ２年生
電話
年 月～ 年 月 ３年生
（ 歳～ 歳） ４年生
電話
年 月～ 年 月 ５年生
（ 歳～ 歳） ６年生
電話
成長の記録（子どもの小学校時代の様子について）
子どもの成長で気になった点・困ったこと、学校での様子や課題など、また相談した 医療機関の医師などによる所見・診断名がありましたら記録してください。
（いつ、どこでなど）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 7
中学校、特別支援学校中学部等 特別支援学校在籍 有 ・ 無
年 月～ 年 月 １年生
（ 歳～ 歳） ２年生
電話
年 月～ 年 月 ３年生
（ 歳～ 歳）
電話
成長の記録（子どもの中学校時代の様子について）
子どもの成長で気になった点・困ったこと、学校での様子や課題など、また相談した 医療機関の医師などによる所見・診断名がありましたら記録してください。
（いつ、どこでなど）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 8
高等学校、特別支援学校高等部等 特別支援学校在籍 有 ・ 無
年 月～ 年 月 １年生
（ 歳～ 歳） ２年生
電話
年 月～ 年 月 ３年生
（ 歳～ 歳）
電話
成長の記録（子どもの高等学校時代の様子について）
子どもの成長で気になった点・困ったこと、学校での様子や課題など、また相談した 医療機関の医師などによる所見・診断名がありましたら記録してください。
（いつ、どこでなど）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 9
通所・作業所等
〒
電話番号
年 月～ 年 月 利用サービス名 送迎 有 ・ 無
〒
電話番号
年 月～ 年 月 利用サービス名 送迎 有 ・ 無
〒
電話番号
年 月～ 年 月 利用サービス名 送迎 有 ・ 無
〒
電話番号
年 月～ 年 月 利用サービス名 送迎 有 ・ 無
通所先等での様子・課題等がありましたらお書きください
記入した日： 年 月 日 記入した人： 10
一般就労
勤務先 名称 （通所先）
住所
電話
職種
給料
主な 職場の上司 氏名 電話
相談相手
職場の同僚 氏名 電話
ハローワーク 氏名 電話
ジョブコーチ 氏名 電話
その他 氏名 電話
勤務先での様子・課題等がありましたらお書きください
相談・検査・訓練等の記録
相談等年月日 機関名 担当者
（保健センター・病院・療育センター・児童相談所等）
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
月 日 電話番号
相談内容等：
パーソナリティー
性格（性格がわかるようなエピソードがあれば書いてください。）
コミュニケーション（本人の気持ちの伝え方）言葉・表情・その他（ ）
好きなこと・好きなもの・得意なこと
苦手なこと・嫌いなもの
ストレス時の行動・表情（自傷・他害など） どんな時に・どんなことを
対処方法
体調を保つために気をつけていること
体調が悪くなる時の兆候などとその時の対処方法
接し方の注意点や配慮してほしいことなど
からだの状態
身長 ㎝ 体重 ㎏
平熱 ℃ 夏場の平熱 ℃ 冬場の平熱 ℃
血圧
衣類などのサイズ
衣類（上） Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ その他（ ）
衣類（下） Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ その他（ ）
靴や靴下 ㎝ おむつなど Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ その他（ ）
予防接種実施状況
名称 接種年月日 罹患の有無 名称 接種年月日 罹患の有無
ＢＣＧ 風疹
ツベルクリン 麻疹
ＤＰＴ第１期 ＭＲ第１期
（三種混合）
ＤＰＴ第２期 ＭＲ第２期
（三種混合）
ＤＰＴ第３期 ＭＲ第３期
（三種混合）
ＤＰＴ第４期 ＭＲ第４期
（三種混合）
ポリオ１回目 日本脳炎
第１期
ポリオ２回目 日本脳炎
第２期
ポリオ３回目 水痘
ポリオ４回目 おたふくかぜ
ＤＴ ヒブ
（ジフテリア・破傷風）
肺炎球菌
インフルエンザ予防接種
・毎年接種している ・流行状況により接種している ・接種していない
・その他（ ）
特に注意してほしい病状（ひきつけ、ぜんそく、てんかんなど） 病名 症状や対処方法（なるべく具体的に）
病院名 担当医
電話番号
病名 症状や対処方法（なるべく具体的に）
病院名 担当医
電話番号
アレルギー
有・無 原因物質（ ）
症状・対処方法・一番最近起こった時のことなど
既往症（今までにかかった大きな病気、ケガ）
年 月 日
担当医 歳頃
年 月 日
担当医 歳頃
その他、からだに関して気をつけてほしいこと
状態 説明
発作 有・無
状態と様子
発作時の対応
不調・痛みの訴え方
目の状態
耳の状態
皮膚の状態
（かぶれやすいなど） 風邪をひきやすい
下痢をしやすい
便秘しやすい
よく吐く
関節がぬけやすい
拘縮・まひなど
補装具
褥瘡（床ずれ）
記入した日： 年 月 日 記入した人： 15
病名 かかった時期 治療医療機関
かかりつけの医療機関
有・無
電話
電話
電話
電話
電話
電話
受診の際に気をつけてほしいこと
待 合 室 診 察 室 注 射
常用薬
お薬手帳 有・無 保管場所：このファイルに保管しましょう
薬の説明書 有・無 保管場所：シールは、お薬手帳に貼って、
説明書は、次のページにつづりましょう。 薬の飲み方 （飲み方で注意することなど）
記入した日： 年 月 日 記入した人：
16
からだと心の情報（２）
特別な医療や措置
（定期的に、あるいは頻回に受けているもの） 必要なものに○ 内容
点滴の管理 中心静脈栄養
透析 （週 回） 血液透析・腹膜透析
ストーマの位置
酸素吸入 常時・定時・臨時 （ ℓ）
レスピレーター 常時・定時・臨時 （メーカー名 ）
気管切開部ケア カニューレ 有・無 種類など 大きさ Fr 交換の頻度 交換等を頼んでいる病院名
疼痛の看護
吸引 口腔内・鼻腔・のど・気管内 （ 回／日 一時的・継続的） チューブの大きさ Fr
エアウェイ 常時・定時・臨時 サイズ 挿入㎝・固定方法 モニター測定 酸素飽和度（ ）・血圧（ ／ ）・心拍（ ）
（いつもの値） ・その他（ ）
尿道カテーテル 留置・コンドーム型・その他（ ）
（太さ インチ・精製水 ㏄）
導尿 定時・臨時 カテーテルの太さ Fr
褥瘡（床ずれ） 部位（ ）
体位交換
シャント 有・無 部位（頭部・その他 ）
トラブル時に診てもらう病院
経管栄養 胃チューブ・十二指腸チュー １日の総量 ブ・胃ろう・その他
１回の分量
回数
時間
内容
注入時の姿勢
チューブの太さ Fr
挿入の長さ ㎜
落とす速度
水分
㏄ 胃ろうの種類
大きさ
胃ろう・十二指腸チューブ交換の 病院
その他
安全な処置や対応のための留意事項
パニックの原因
パニック・精神的に不安定になるときの前ぶれ たとえば、爪・唇をかむ、声の調子、緊張など
パニック・精神的に不安定になるきっかけ どんなときに起きるか １ 時間帯について：（起こりやすい時間と起こりにくい時間）
２ 場所について：（起こりやすい場所と起こりにくい場所）
３ 人、物（作業着など）について
４ 場面について
・難しい課題の指示があったとき
・大好きな行動の中断があったとき
・予告なしの日課や活動スケジュールの変更があったとき
・欲しかったものが手に入らなかったとき
・しばらくの間（例：１５分など）注目されない、ひとりにされること
・その他、騒音、光などのきっかけについて
対処法（そのとき支援者がしたらよいこと、してはいけないこと）
記入した日： 年 月 日 記入した人：
18
パニック時の対処
パニックや精神的に不安定になったときについて どの様な状態になるか
どのくらい続くか
やめた方がよい対処方法
落ち着ける場所など
回復期
回復期の状況、回復期の対処方法について
こだわり、口癖、行動
他人から見て気になると思われることなど 具体的な様子
課題、問題行動
食べ物以外のものを口に入れる、道路に飛び出す、自分や他人を傷つける行為が ある、動きが多い、など
課題、問題になると思われること（もしくは過去課題となったこと）
配慮して欲しいことや問題行動への対応など
記入した日： 年 月 日 記入した人：
・こころとからだの情報に書ききれなかったことを書いてください。
記入した日： 年 月 日 記入した人：
20
１日の過ごし方（ 曜日～ 曜日）
介助や薬などの医療について 睡眠、食事やトイレなど ０時
１時
２時
３時
４時
５時
６時
７時
８時
９時
１０時
１１時
１２時
１３時
１４時
１５時
１６時
１７時
１８時
１９時
２０時
２１時
２２時
２３時
２４時
記入した日： 年 月 日 記入した人：
21
１週間の過ごし方
平日の過ごし方
休日の過ごし方
その他、過ごし方について
本人にとって大事な１年間の予定 １月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
記入した日： 年 月 日 記入した人： 22 備考
月 火 水 木 金 土 日
午前
午後
食事
食形態 普通食・一口大（ ㎜角） ・きざみ（ ㎜角） 流動食（かたさ・濃度 ） ・牛乳（ ）
経管栄養・胃ろう ・その他（ ）
介助必要・方法
・自分で食べる：自分で使える道具（箸・スプーン・フォーク・その他 ）
・一部介助 ：どの程度（ ）
自助具 使用するもの（箸・スプーン・フォーク・コップ・吸い飲み）
自助具の素材（ ） ・ 大きさ（ ）
・食べさせてほしい：使う道具（箸・スプーン・フォーク・コップ・その他 ）
道具の素材（ ） ・ 大きさ（ ）
介助位置 （右 ・ 左 ・ 正面） あご介助 （要 ・ 不要）
食事の姿勢（場所）：車いす ・ 食事用いす（角度 度） ・ その他 好きな食べ物 食材・メニューなど
嫌いな食べ物 食材・メニュー・家では食べられるが場所や場面が代わると食べ られない物など
食べてはいけない物 ・ 食物アレルギー
外食
選びやすいメニュー、メニューの選び方
入りやすい店
その他注意してほしいこと、支援してほしいこと
食べ方の様子、好きな場所、食事中のマナー、食事の終わりをどう伝えるかなど
水分
介助の必要 有 ・ 無
必要なもの とろみ（つける ・ つけない）
とろみの種類（メーカー名 商品名 ）
使う道具（スプーン ・ コップ ・ ストロー ・ その他 ）
一日の摂取量 ㏄
時間（摂取時間、回数など）
介助方法（水分摂取時） 車いす ・ 座位保持いす ・ その他
好きな飲み物
嫌いな飲み物
飲んではいけない飲み物
その他注意してほしいこと、支援してほしいこと
排泄・生理
おむつ・特別な下着の工夫など 有 ・ 無
排尿
１日の回数（ ）回くらい （約 時間おき）
洋式便器（使用できる・使用できない）和式便器（使用できる・使用できない）
（すべてひとりでできる・時間をみて声かけしてほしい・仕草をみて誘導してほしい 見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
具体的な支援方法（具体的な仕草等も）
排便
１日の回数（ ）回くらい
（ ）日に１回くらい 便秘薬の使用（有 ・ 無）
洋式便器（使用できる・使用できない）和式便器（使用できる・使用できない）
（すべてひとりでできる・時間をみて声かけしてほしい・仕草をみて誘導してほしい 見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
具体的な支援方法（具体的な仕草等も）
生理の手当
開始時期 周期・日数
生理痛・量・生理用品など
生理用品交換のとき
（ひとりでできる・交換タイミングの声かけが必要
見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
具体的な支援方法（具体的な仕草等も）
睡眠・入浴・洗面・歯磨きなど 睡眠のパターンについて
起きる時間 ： 決まっていない・決まっている（ 時 分頃）
寝る時間 ： 決まっていない・決まっている（ 時 分頃）
睡眠時間 ： （約 時間）
睡眠状況 ： 安定してよく眠れる ・ 不眠がある（時々・よくある） 夜中に起きる ・ 昼夜逆転がある ・ 夜尿起しが必要 その他
寝具へのこだわり 無 ・ 少しある ・ とてもある
寝るときの癖 本を読む、何か持って寝る、添い寝が必要あるいはない方がよいなど
朝の目覚め方 静かに起される方がよいなど、起きる際に配慮してほしいことなど
入浴
ひとりで入れる ・見守りが必要 ・少し手伝ってほしい ・すべて手伝ってほしい
洗面・歯磨き・うがい 洗面
（ひとりでできる・見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
歯磨き
（ひとりでできる・見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
うがい（ひとりでできる・できない）
爪切り
（ひとりでできる・見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
耳そうじ
気をつけること
よく行く床屋・美容院など
着替え 衣服の着脱
（ひとりでできる・見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
衣服の選択
（ひとりでできる・見守りが必要・少し手伝ってほしい・すべて手伝ってほしい）
気温に合わせた衣服の調節（自分でできる・声かけしてほしい・できない）
その他注意してほしいこと、支援してほしいこと 衣服のこだわり、着る順番など
移動
移動時の支援の仕方
初めての場所に行くとき、道路を歩くとき、交通機関を利用するときの注意点など
通勤、施設に通うこと、外出がひとりでできますか
（ひとりでできる・友達や兄弟と一緒に・誰かが付き添う）
感覚・コミュニケーション・人との関わり 感覚面の特性、留意すること
音、見えるもの、感触、匂い、味、運動、身体バランス、姿勢・動作、 触られること（好き・嫌い、触られる部位）など
理解の仕方について
言葉を文字通りにとってしまう、言葉だけでなく絵カードやジェスチャーが必要、 筆談が必要など
具体的な理解の仕方
支援の仕方
人の多いところ、騒がしい場面での様子について
職場・通所施設などの人数、苦手とする人（女性・男性・若者など）
支援者の人数や、やり取りの仕方などの配慮方法
行楽地での様子（海・山・遊園地など）
苦手なもの（動物・特殊な音など）
社会性
年齢相応の社会のルールが分かるか。
分からない場合、どんなことが難しいのかなど
支援の仕方
家族、友人、他人との対人関係について
性への関心（有 ・ 無）異性との交流・トラブルなどについて
余暇活動・本人が持っている力
余暇の過ごし方 本人にとって大事な過ごし方 好きなこと、得意なこと、嫌いなことなど
（趣味・嗜好・本人にとって楽しめることなど）
本人が持っている力
・お金の管理、ひとりで買い物ができますか
（ひとりでできる・見守りが必要・手伝いが必要・できない）
・バス、電車などの公共機関を利用できますか
（ひとりでできる・見守りが必要・手伝いが必要・できない）
・自分の住所、氏名、電話番号等を伝えられますか
（ひとりでできる・見守りが必要・手伝いが必要・できない）
・文字の読み書きができますか
（ひとりでできる・見守りが必要・手伝いが必要・できない）
・簡単な家事（洗濯、食器洗いなど）ができますか
（ひとりでできる・見守りが必要・手伝いが必要・できない）
・インターネットの利用（有 ・ 無） 主な利用の仕方
ソーシャルネットワーキングサービスの利用（有 ・ 無）
障害に関する診断の内容
年 月 日
歳
年 月 日
歳
年 月 日
歳
福祉サービス事業所利用状況 事業所名
（利用サービス名） 利用開始日 住所・電話番号 〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
〒
（ ） 電話番号
記入した日： 年 月 日 記入した人：
32
福祉情報
短期入所など 施設名
電話番号
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
（電話： ）
記入した日： 年 月 日 記入した人：
33
助成制度など
更新手続 利用の 更新手続きの時期・注意点など窓口 きの有無 有 無
(都)・(市)心身障害者 有・無 有・無 市
医療費助成 自立支援医療
(精神通院・育成・更生) はり・きゅう・マッサ ージ・機能回復受術券 難病医療費等助成
小児精神障害者入院 都
医療費助成
小児慢性疾患の医療費 市
助成
養育医療の医療費助成
結核医療費の公費負担 保健
所 療育給付
スモン患者に対する 都
はり等施術費の助成
大気汚染に係わる健康 市
障害者の医療費助成
光化学スモッグ健康 保健
障害者の医療費助成 所
原爆被害者医療の 市
給付事務
Ｂ型・Ｃ型ウィルス 肝炎治療医療費助成 人工透析にかかる 医療費助成
後期高齢者医療保険
ひとり親家庭等 医療費の助成
補装具の購入と修理 市
補装具等自己負担金 助成事業
日常生活用具の給付
(市)心身障害者(児) おむつの給付
(都)難病患者等日常 生活用具給付事業
身体障害者福祉電話 市
使用料助成 重度身体障害者 緊急通報システム 心身障害者寝具乾燥
記入した日： 年 月 日 記入した人：
34
補 装 具 費 の 給 付 事 業
助成制度など（つづき）
更新手続 利用の 更新手続きの時期・注意点など窓口 きの有無 有 無
重度身体障害者 有・無 有・無 市
巡回入浴サービス 在宅心身障害者(児) 理髪サービス
低所得障害者等世帯 下水道料金助成
心身障害者ガソリン等 費用助成
福祉タクシー 利用券の交付 心身障害者自動車 運転講習費助成 身体障害者自動車 改造費助成
心身障害者自転車 駐車場利用料の助成
駐車禁止除外指定車の 府中
標章の交付 警察署
高齢運転者等 専用駐車区間制度
自動車事故被害者に 自動車
対する援助 事故対
点字による即時情報 都盲人
ネットワーク事業 協会
視覚障害者日常生活 都
情報点訳等サービス 盲人用具の
販売あっせん
電話設置時等優遇措置 ＮＴＴ
ＮＴＴの無料番号案内 ＮＴＴ
「ふれあい案内」
東京都障害者休養 市
ホーム利用料の助成 心身障害者(児) 休養事業
郵便等による 不在者投票
生活福祉資金の貸付 社協
タクシーの 手帳
障害者割引 提示
ＪＲ・私鉄等運賃の 割引
都営交通の無料パス 市
民営バスの割引
有料道路通行料金 割引
記入した日： 年 月 日 記入した人：
35
日 常 生 活
割 引 ・ 減 免 ・ 免 除
助成制度など（つづき）
更新手続 利用の 更新手続きの時期・注意点など窓口 きの有無 有 無
航空運賃の割引 有・無 有・無 航空
会社
交通災害共済会費 市
の免除
府中市火災共済会費の 免除
水道・下水道料金の 減免
ＮＨＫ放送受信料の 減免
ごみ処理に関する減免
郵便料金の減免 郵便局
(国)特別障害者手当 市
(国)障害児福祉手当
(都)(市)心身障害者 (児)福祉手当
(国)特別児童扶養手当
(国)児童扶養手当
(都)児童育成手当 （育成手当） (都)児童育成手当 （障害手当） (国)障害基礎年金 （国民年金）
(国)特別障害給付金
(国)障害厚生年金・ 障害手当金
(都)心身障害者扶養 共済制度
(市)原爆被爆者援護金
自動車税・自動車 都税
取得税の減免 事務所
軽自動車税の減免 市
記入した日： 年 月 日 記入した人：
36
(都)重度心身障害者手当
手 当 ・ 年 金 等
税 の 軽 減 割 引 ・ 減 免 ・ 免 除
補装具など
機器等の名称業 会社名 電話
連絡先
者 担当者 ＦＡＸ
導入の目的
交付年月日 年 月 日 耐用年数 年
機器等の名称
業 会社名 電話
連絡先
者 担当者 ＦＡＸ
導入の目的
交付年月日 年 月 日 耐用年数 年
機器等の名称
業 会社名 電話
連絡先
者 担当者 ＦＡＸ
導入の目的
交付年月日 年 月 日 耐用年数 年
機器等の名称
業 会社名 電話
連絡先
者 担当者 ＦＡＸ
導入の目的
交付年月日 年 月 日 耐用年数 年
車いすの操作方法など
操作方法 電動 ・ 簡易電動 ・ 手動
バッテリー充電方法 外部 ・ コンセント
手動にする時のレバーの位置 横 ・ 後
記入した日： 年 月 日 記入した人：
氏名 （ ）歳 記入年月日 年 月 日
暮らし方について
どこで暮らしたいですか
１ 自宅 ２ グループホーム ３ 入所施設
４ アパート・マンションなど ５ その他（ ）
どのように（誰と）暮らしたいですか
１ 父母と一緒 ２ 日中活動の仲間と ３ 学校時代の仲間と
４ グループならだれとでもよい ５ きょうだいと一緒
６ 一人暮らし ７ その他（ ）
そのほか、暮らし方について考えていること
結婚について
日中活動について
余暇活動について
記入した日： 年 月 日 記入した人：
38
※現在働いている人も含め、今の気持ちや将来の希望を記入してください。
働く理由 何のために、働きたいと思っていますか？どんなことに働く喜びを感じ ますか？
（例）・収入（給料）を得るため ・地域社会での役割を持つため ・自分の夢を実現するため ・人とかかわるため
働くうえで、得意なことはなんですか？ （例）・あいさつができる ・体力がある 得意なこと
苦手なこと
働くうえで、苦手なことはなんですか？
その苦手なことにどんな手助けがあればいいと思いますか？
どんな仕事をやりたいと思っていますか？
希望就職
生活するため、夢をかなえるため、どれくらいの給料を希望しますか？
希望給料 （工賃）
記入した日： 年 月 日 記入した人：
氏名 （ ）歳 記入年月日 年 月 日
からだについて
暮らしについて
仕事について
夢・目標
その他
氏名 （ ）歳 記入年月日 年 月 日
からだについて
暮らしについて
仕事について
夢・目標
その他
記入した日： 年 月 日 記入した人：
40
子どもの年齢 歳 記入年月日 年 月 日
健康について
通院について（付き添い、費用、入院先、その他）
入院について（付き添い、費用、入院先、その他）
入院時の保証人（親以外の保証人 名前・間柄・連絡先など）
手術時の同意人（親以外の同意人 名前・間柄・連絡先など）
生活環境
仕事について
将来の希望
その他
記入した日： 年 月 日 記入した人： 41
保護者の願い
・申し立て済み 後見 ・ 補佐 ・ 補助
成年後見人等
就任した年月日（ 年 月 日） 氏名
続柄・所属
住所
電話番号
・検討中 理由
後見人等をお願いする候補者がある場合 氏名
続柄・所属
住所
電話番号
・申し立てはしない 理由
記入した日： 年 月 日 記入した人：
42
（例）
2 2
祖父 祖母
○○ ○○
1 1 3 3
父 母 叔父 配偶者
○○
4 2 2 2 いとこ
配偶者 姉 本人 弟 ○○
○○ ○○ 府中一郎 ○○
3 3
甥 姪
○○ ○○
家系図
家族・親戚の連絡先
自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 自宅
Email 携帯 記入した日： 年 月 日 記入した人：
44
本人名義のものについて、必要に応じて記入してください。 不動産（土地）
所在 地番 地目 地積（㎡） 現況・使用状況等 資料番号
番 ㎡
番 ㎡
不動産（建物、マンションなど）
所在 地番 地目 地積（㎡） 現況・使用状況等 資料番号
番 ㎡
番 ㎡
預貯金・現金
金融機関・支店名 種別 口座番号 金額（円） 管理者 資料番号 （残高確認年月日）
（ 年 月 日）
（ 年 月 日）
（ 年 月 日） 合計
投資信託・株式など
金融・証券会社名 種別 数量 評価額（円） 管理者 資料番号
銘柄等 （口数等） （最終評価年月日）
（ 年 月 日）
（ 年 月 日）
（ 年 月 日） 合計
記入した日： 年 月 日 記入した人：
45
生命保険・損害保険など
保険会社の名称 種類 保険証券番号 支払予定額 証書等の 資料番号 満期年月日 保管者
負債
債権者名 種別 残額（円） 借入金額等 返済予定等 資料番号 （支払・返済先）
合計
本人が相続分を有する遺産
合計
本人の相続分相当額（法定相続分 ／ ）
記入した日： 年 月 日 記入した人：
46
遺産の種類（不動産は所在・地番等、預貯金は金融機関名・口 座番号等をわかる範囲内で記入してください
金額または評価額（円） 資料番号
（ 年 月 日）
（ 年 月 日）
定期的な収入
種別 支払者の氏名・名称 金額（円） 保管方法等 資料番号
障害年金 年・月 振込金融機関など
手当 年・月
年・月
勤労収入 年・月
年・月
年合計または月合計 年・月
定期的な支出
種別 支払者の氏名・名称 金額（円） 保管方法等 資料番号
入院・ 年・月
入所費
医療費 年・月
健康 年・月
保険料
介護 年・月
保険料
住民税 年・月
固定 年・月
資産税
家賃・ 年・月
地代
生活費 年・月
年・月
年・月
年・月
年・月
年・月
年合計または月合計 年・月
収支概算
年間収入 約 万円
年間支出 約 万円
差引 約 万円
□黒字 □赤字
