特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書
成取 取 取 取 取 取 月取 取 取 日
あ
先
宇都宮市長
法人 あ 主 事務所 所在地
届出者取 取 取 所
法人 あ 称及び代表者 氏
氏取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 ㊞
騒音規制法第 条第 項
振動規制法第 条第 項
第 項 特定建設作業を実施 い
栃木県生活環境 保全等 関 条例第 条 第 項
規定
次 届 出ま 。
建 設 工 事 称
建設工事 目的 係 施設
ま 工 作 物 種 類
特 定 建 設 作 業 種 類
特定建設作業 使用
機 械 称 型 式 び 様
特 定 建 設 作 業 場 所
地
域 種 層・ 種 層・ 種中高層・ 種中高層・ 種 居・
種 居・準 居・近商・商業・準工・工業・工専・
自取 取 成取 取 取 取 取 取 月取 取 取 日 日曜 祝日を除く 特定建設作業 実施 期間
至取 取 成取 取 取 取 取 取 月取 取 取 日
作 業 時 間 作 業 終 了 作 業 日 実 働 時 間
自 時 至 時 実 働 日 間 日あ 取 時間
特定建設作業 開始 び
終 了 時 刻
自 時 至 時 実 働 日 間 日あ 取 時間
騒 音 ま 振 動 防 止 方 法
発 注 者 氏 ま 称 び
所 び 法 人 あ
代 表 者 氏 電 番号取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取
届出者 現場責任者 氏
び 連 絡 先 電 番号取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取
下請負人 特定建設作業を実施
場合 当 下請負人 氏 ま
称 び 所 び 法人
あ 代表者 氏 電 番号取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取
下請負人 特定建設作業を実施
場合 当 下請負人 現場責
任者 氏 び連絡先 電 番号取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取
取 理 月 日 成取 取 取 取 取 取 月取 取 取 日
取 審 査 結 果
備取 考取 届出書 特定建設作業 種類 提出 。
特定建設作業 種類 欄 法律条例 施行規則 掲 特定建設作業 種類を記載 。
特定建設作業 実施 期間 欄 期間中作業を い い 日 あ 場合 作業を い
日を明示 。
特定建設作業 開始時刻及び終了 時刻 欄 記載 あ 作業 開始 時刻及び終了時刻 び
実働時間 あ 日 ま め え い。
添付書類
ア 特定建設作業 場所 付近 見 図
イ 特定建設作業を明示 当 建設作業 工事工程表
印 欄 記載 い 。
区
分
法
・
音
法
・
振
条
・
音
条
・
