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医
記 平 ○ 年○ 月 ○ 日 日 入 成
児 宇 名 宮 花子 童 都
医
療
関
す
る
情
報
に
年 病 診 月院 名断 名 等
平 ○ 年○月 ○○大 広 性が障達発病院い 成 ○ 学 汎
○○○○ 内 H.○年○月 削除 鈴木 服
相
・
療
育
に
関
す
る
情
報
談
機 年 検 練 録記の談相・容内の・訓果結の月 名 関等 査
子
ど 発達センター も
平 ○ 年○月 成 ○
～
平 ○ 年○月 成 ○
・ ども発達相談室 専門相談 子
・ ンガルー教室 個別指導 カ
と ち ぎ リ ハ ビ リ テ
ー ョンセンター シ
平 ○ 年４月 成 ○
～
平 ○ 年３月 成 ○
・ 子通園 母
子
ど 発達センター も
平 ○ 年○月 成 ○
～
平 ○ 年○月 成 ○
・ 葉園 若
（ すが園） か
宇都宮市
薬物療法をしている場合，薬剤・目的 等，この欄に記入します。
通院状況や特に，医師等の指示による日 常生活においての配慮事項等も含みま す。
例)コンサータ（行動を落ち着かせる）
①1日1回朝に服用
②午後の服用は寝つきが悪くなるため 避ける。
③食欲低下，チック，体重減少に注意 する。
発達検査を受けている場合は， その 結果 につ いて も記入しま す。
例）
Ｋ式発達検査
遠城寺式乳幼児分析的発達検査 田中ビネー知能検査
ＷＩＳＣ－Ⅲ知能検査 Ｓ－Ｍ社会生活能力検査 等 サポートファ
イルのコピー 添付可。
教 平 ○ 年○月 センター 育 成 ○
～
年 月
・ 学相談 就
・ 療相談 医
○○特 平 ○ 年○月 支援学校 別 成 ○
～
年 月
・ 期療育相談 早
手
に
関
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情
報
帳
種 判 交 備 類 定年月日考 付
療 Ａ 育 手 帳
１ Ａ２・Ｂ１・Ｂ２ ・
平 ○年 ○ 月 ○ 日 成 ○ ○
療 Ａ 育 手 帳
１ Ａ２・Ｂ１・Ｂ２ ・
日 年 月
身
体 がい者手帳 障
（ 日 ） 級 年 月
身
体 がい者手帳 障
（ 日 年 級） 月
精 障がい者 神
保 福祉手帳 健
（ 日 年 級） 月
精 障がい者 神
保 福祉手帳 健
（ 日 年 級） 月
福
サ
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ビ
ス
に
関
す
る
情
報
祉
事 サ 年 月所名ビス内容 業 ー
平 ○年○月 成 ～
平 ○年○ 成
月
○○○デ 短 支時一中日・所援入ータンセアケ ィ 期
平 ○年○月 ○○○サ 行 支動移・護援セータントー援 成 ～ ポ 動
保
・
教
育
に
関
す
る
情
報
育
園 在 備 期 間 籍 名校学考 ・
幼 保 稚 育 園 園
○○保 平 ○ 年○月 平 ○年○ ～ 成 ○ 成 園 育
月
発 支援児保育 達
△△保 平 ○ 年○月 平 ○年○月 発 ～ 成 ○ 成 園支援児保育 育 達
宇都宮市
判定に変更があっ た場合，随時記入 します。
転園した場合は その都度，修正 していきます。
小 学 校 中 学 校 高 等 学 校
