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狭山市集団回収事業実施団体
登録
変更
申請書
成○○ ○○月○○日
あ 先 狭 山 長
住 所 狭山 入間川○丁目□□－□ 申請者 氏 名
狭
山
わ
け
る
㊞代表者 電 (○○○○ □□□□
狭山
集団回収事業奨励補助金交付要綱第６条の規定に
次の
お
団体の登録
申請します
集団回収事業実施団体の内容 当す □の中に レ 付け く さい
団体名称
登録№ ○○○
○○○自治会狭山ごみ減量を考える会
団 体 の 代 表 者 ※通知類の
送付先
住 所 狭山 入間川○丁目□□－ΔΔ
ﾌﾘｶﾞﾅ
シンサヤマ
リサコ
氏名 新狭山 リ サ 子 電 (○○○○ □□□□
団体の 活動内容
✔自治会・管理組合 □子供会 □婦人会 □老人会 □ＰＴＡ・保護者会
□その他
団体の構成 世帯 ６ 人
集団回収の内容
集団回収 担 当 者
住 所 狭山 入間川○丁目□－Δ
ﾌﾘｶﾞﾅ カンキョウ サチコ
氏名 環 境 幸 子 団体 の役割(役員名等): 会計 担当者の
日中連絡先
□自宅 ✔携帯
□勤務先 □組 合事務所
電 ９ □□□□ ΔΔΔΔ
回収地域 ✔入間川 □入曽 □堀兼 □奥富 □柏原 □水富 □新狭山 □狭山台
活動人数 人 う １回に携わ 人数 人
回収品目 ✔ 紙 類 ✔ 類 ✔ び 類 ✔ 金属類
間計画 □毎 週 ✔毎 月 □その他 合計 回／
集積場所 ○□Δ自治会 集会所駐車場 入間川○丁目□－Δ
引渡業者名 □□□紙業、○○○商店
お願い 登録内容に変更等があ まし 下記担当へ 連絡 お願いします
担当 狭山市環境経済部資 源循環推進課 総務担当
７７ ７ 奥富環境センタ 内
システム入力日 受付印
