上
越
補 助 金 交 付 申 請 書
記 交付く さ よう申請しま
成 月 日
先 越 市 長
申 請 者
住 所
〒△△△
新潟県 越市○○町 目 番 号
電話○○○○ △△△ ○○○○
氏 越 太郎 印
補助事業 目 的 及 び 容
目的：公共用水域 水質汚濁 防止し 生活環境 保全 公衆衛生 向 図 め
合併処理浄化槽 設置
容： 浄化槽 設置場所 越市 ○○町 目 番 号
浄化槽 人槽 ５ 人槽
工事着工(予 ) 月日 成○○ ○○月○○日
浄化槽 型式 メ カ ○○○ 型式 △△△ ５型
工事業者 氏 又 知事登録
称 ㈱△△支店 届出番号 届 ○ 第△△△△号
浄化槽設備士 氏 ○○ ○○ 連絡電話番号 000 0000 0000
事
業
費
入 支 出
説 明
区 分 金 額 区 分 金 額
市補助金 ５
合 併 処 理 浄 化 槽 設 置 工 事 費 式
５
自己資金 ５
計 ５ 計 ５
交 付 を 受 け よ う と
す る 補 助 金 の 額
５
補 助 事 業(設 置 工 事)
の 完 了(予 定)期 日
成○○ ○○月○○日
算出基準 ５ 人槽 越市合併処理浄化槽等設置費補助金 限度額
他 添付書類
合併処理浄化槽 面図 断面図 配管系統図 設計計算書
審査期間 経過し 浄化槽設置届出書等 写し及び建築確認通知書 写し
国庫補助指針適合登録証 写し及び登録浄化槽管理票 Ｃ票
浄化槽設備士免状 写し及び施工 術特別講習修了者 あ 修了書 写し
合併処理浄化槽 工事請負契約書 写し及び見積書 写し
建築物 面図及び浄化槽 設置位置 示 図面
建築物 借 い 場合 賃貸人 諾書
撤去 単独処理浄化槽 構造図 配管図及び写真
単独処理浄化槽撤去費 見積書 写し
※ 単独処理浄化槽撤去補助 申請 場合 事業費欄 含め 記載 こ
( 越市暴力団 排除 推進 関 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約)
(1) 補助金 暴力団 活動 使用しま
(2) 補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対し利益 供 こ あ ま
(3) (1)又 (2) 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決 消さ 又 交付
け 補助金 返還 こ 諾しま
記 い 誓約しま ( レ点 記入し く さい )
申請書 記載さ 個人情報 法令 め あ 場合又 公益 必要 あ 場合 越市
個人情報保護制度審議会 認 得 環境省及び新潟県 使用 こ あ ま
1 ～ 3 記載 容 い 意 場合 必 レ点 記入し く さい
必 朱肉印 押印し く さい
認印 まいま
市処理欄
交付 交付 決
※補助金 称 合併処理浄化槽等設置費補助金 ※交付決 額
※交付条件等
○交付時期及び金額 ○ 交付 場合 理由 ○補助金決 経過 ○交付条件
別添 補助金交付決 通知書
支 出 科 目
4 2 2 012256 19 003 110
予 算 額
千
