上
越
上
越
申込者→金融機関→市
第3号様式(規則第5条関係)
越市排水設備設置資金融資申込書
成 日 ( 先) 越市長
申込者 ： 住 所 新潟県 越市○○町 丁目 番 号
氏 越 太郎 印
生 日 ・ ・Ｈ ○○ ○○ ○○ 日
電 番号 ○○○○ ○○○○
職 業 会社員 勤務先
次 越市排水設備設置資金 融資 申 込
排水設備設置場所
住所
住所以外 越市
排 水 処 理 区 分 公 共 水 道 農 業集 落排 水 浄 化 槽
融 資 申 込 額 ５ ， 予 工 事 費 ５ ５，
排水設備施工業者 株
申 込 金 融 機 関 ●●●銀行 支店
※排水設備施工業者 越市 水道排水設備指 工事店 限
○固 資産(家屋) 所 状況 市税 納税状況及び受益者負担金(分担金) 納付状況 調査承諾
融資 審査 生活排水対策課 職員 固 資産(家屋) 所 状況 市税 納税状況及び 受益者負担金(分担金) 納付状況 確認 こ 承諾
住 所 新潟県 越市○○町 丁目 番 号
氏 越 太郎 印
※承諾 い場合 資産証明書・市税 納税証明書・受益者負担金(分担金) 納入証明書
添付 く さい
○ 越市暴力団 排除 推進 関 条例 基 く暴力団 排除 誓約
資金 暴力団 活動 使用
資金 使用 よ 暴力団 対 利益 供与 こ あ
又 反 場合 融資 受け 資金 返還 こ 承諾
記 い 誓約 レ点 記入 く さい
○ 添付書類
・ 排水設備設置工事費 見積書
・ 排水設備設置工事 設計書・ 面図 記 排水設備施工業者 作成
裏面は金融機関が記入します 当 欄 レ点 記入
く さい
1 ～ 3 記載 容 い 意 場合 必 欄 レ点 記入 く さい
必 朱肉印 押印 く さい 認印 い
越市排水設備設置資金融資 係 審査結果 い
成 日
( 先) 越市長
金融機関 ： 印
(担当者： )
越市排水設備設置資金 い 裏面 融資申込 あ
融資 審査結果 記
記
申 込 者 氏
融 資 可 否 融資 融資 い
