項番 家族 生計を一にする世帯 状況等 提出書類 発行機関等
1 給 所得者※ い 所得証明書医全員提出) 市 町村
2 金 老齢 金 厚生 金 遺族基礎 金 障害者 金等 給(
給予定者 含 者 い
金振込通知書 ハ 等 写 金
給者全員分 日本 金機構等
3 成３０ 以降 就職又 転職 者 い パ ト等 含 給 支給 見込 証明書 様式 勤務
4 申請前 ヶ 以内 退職 者 い 退職及び退職金支給証明書 様式 勤務
5 失業給付金 給者 い 雇用保険 給資格者証 写 金額必要 ハロ ワ
6 免除申請者 生計 一 者 う 無収入 あ 者 い 就学
者 歳未満 専業主婦等含 無収入申立書(様式
7 児童扶養手当 給世帯※2 児童扶養手当 給証 写 市 町村役場
8 特別児童扶養手当 給世帯※ 特別児童扶養手当証書 写 市 町村役場
9 被爆者健康管理手当 給者 い 被爆者健康管理手当証 写 市 町村役場
10 傷病手当 給者 い 傷病手当金通知書 写 全国健康保険協会等
11 生活保護法 扶助費 給世帯 保護決定 変更 通知書 写 ヶ
給金額 記載さ い 福祉事務所
12 児童手当 旧子 手当 給世帯※
確定申告書 控 写 事業所得 あ 方
全員分
※所得証明書 度
14 転作奨励金等 交付 け い 者 い 所得補償交付金等 転作奨励金 支給額
わ 農協 市 町村役場
15 授業料納付期限前 ヶ 以内 退職金 得 者 い 退職金所得 源泉徴収票 写 又 退職及
び退職金支給証明書 様式 勤務
16 申請前 ヶ 以内 保険金 け 者 い 保険金支払い通知書 写 保険会社等
17 申請前 ヶ 以内 資産 譲渡 け 者 い 確定申告書 控 写又 売買契約書 写 税務署
18 申請前 ヶ 以内 山林所得 あ 者 い 確定申告書 控 写又 売買契約書 写 税務署
19 申請前 ヶ 以内 そ 臨時的所得 あ 者 い 領額 わ 税務署
20 親族 援助や養育費等 け い 世帯 援助者等記載 申立書署 押印様式任意援助額 額 援助者等
21 申請者 給付型 返済 必要 い 奨学金 給 い 奨学金 給証明書 奨学 団等
22 母子 父子世帯等 母子 父子世帯等申出書 様式
在学及び就学状況等証明書 様式
※兄弟等 本校学生 場合 要
24 障害者 申請者本人 含 い 身体障害者手帳等 写
25
申請時 い ヶ 以上 わ 療養中若 く 療養 要 者
い 介護保険法 ，要介護認定 け い 者 い 世帯 含 長期療養者 係 支出 見込 額等申立
書 様式
師等 証明書 病院等
申請前 ヶ 間 経常的 支出 い
金額 証明 領収書等 看護人
薬局
介護サ ビ 提供事業者
高額療養費制度等，健康保険等
療給付 け 金額及び損害賠償等
補 さ 金額 あ 場合 そ 金額
わ
主 家計支持者別居 係 支出 見
込 額等申立書 様式
直近 ヶ 間 家賃及び 熱水道費 金
額 証明 領収書等
27 授業料納付期限前 ヶ 新入生 以内 学生若 く 学資
担者 風水害等※6 被害 け 世帯
罹 被 災証明書又 盗 届 証明書 届
出 理番号等
消防署 市 町村役場又
警察署
日常生活 必需品 被害 け 場合
，最低限度 衣料，家具 購入費，修理
費等 生活必需品 限 関 領収書
等
生産手段 田 畑 店舗等 被害
け 場合 ，長期 わ 収入源 予想
さ 間金額及びそ 事実 わ
28 授業料納付期限前 ヶ 以内 新入学生 い 入学前 以内
学資 担者 死亡 世帯 戸籍謄本又 死亡 証明 書類 市 町村役場等
※ 父母 婚 ，父又 母 生計 く い い子供 育成さ 家庭 支給さ 手当
※ 歳未満 精神又 身体 障害 児童 家庭 看護，養育 い 父母等 支給
※ 支給条件等 厚生労働省 ム 等 確認 く さい
※ 商業，工業，農 林業，漁業，そ 職業 開業 ，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業， リ ニン 業等 い
所得及び 家賃 間代，利子 配当 雑所得
※ 震災，風水害，火災そ 災害又 盗
授業料免除等申請書類一覧
※ 官公庁，民間企業，商店，病院，学校， 団法人等 勤 ，主 事務的，技術的又 管理的 事 従事 い 者 経営者 該当 者 除く いう
， 日未満 期間又 日々 契約 雇用さ ，労働 従事 い 者 含
26 主 学資 担者 家計支持者 別居 い 世帯
13 事業所得※5 収入 得 い 者 い 税務署
