申請書記入例 大潟コミュニティプラザ 上越市ホームページ

第 1 号様式（第 2 条関係）

上越市コミュニティプラザ占用利用承認申請書

平成○ ○ 年 ○ 月○ ○ 日

（宛先）上越市長

住 所 ( 所 在 地 ) 上越市大潟区土底浜１０８１−１ 団 体 名 ○ ○ ○ の会

氏名( 代表者氏名) 上越 太郎 電 話 番 号 025（ 534 ）2111

次のとおり上越市コミュニティプラザ占用利用の承認を申請します。 利 用 目 的 ○ ○ の練習（または、会議名など）

利 用 期 間

平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日（ 月 ）午前・午後 ９時３０分から 平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日（ 月 ）午前・午後１２時００分まで

※ 会議等開始時刻（利用日時欄の時刻と異なる場合のみ記入） 午前・午後 時 分

利 用 施 設

大潟コミュニティプラザ

マイク利用 有 無

☑ 多目的ホール ピアノ利用 有 無 プロジェクター利用 有 無

□ 大会議室 マイク利用 有 無

□ 中会議室（１） □ 小会議室

□ 中会議室（２） □ 市民サロン

□ 中会議室（３）［畳］

利 用 人 数 ２０人

備 考

( 上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約) ( 1) 施設を暴力団の活動に利用しません。

( 2) 施設の利用により暴力団に対し利益を供与することはありません。

( 3) ( 1) 又は( 2) に反する場合は、この申請を却下され、施設の利用の承認を取り 消され、又は施設の利用を中止されることを承諾します。

☑ 上記について誓約します。( □ にレ点を記入してください。)

決裁

所 長 次 長 グループ長 班 長 係

種目 保存期限 年

起案 年 月 日 決裁 年 月 日

□公 開

□部分公開（理由：条例第 条第 号該当）

□非公開

□時限非公開（公開：平成 年 月 日）

記入例