募集要項様式(申請書)word 狭山市智光山公園の指定管理者を募集します 狭山市公式ウェブサイト

様式１

指 定 管 理 者 指 定 申 請 書

平 成 　 　 　 年 　 　 　 月 日

（宛先）　狭　山　市　長　　

申請者　所　　在　　地

　法人（団体）名

　 ^{代 表 者 職 氏 名}

印

（グループの場合はグループ代表者）

次に掲げる公の施設の指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　　　　公の施設名称　　　　　狭山市智光山公園

・智 光 山 公 園

・テ ニ ス コ ー ト

・都市緑化植物園

・こ ど も 動 物 園

・釣 　 　 　 　 場

・市民総合体育館

　　　　　　　※ 様式１０受付票を申請書に添付してください。

様式１－２

グループ構成団体一覧

グループの名称

代　表　団　体 所 　在　 地 法人等の名称

代表者職氏名　　　　　　印 担 当 者　氏　名

　　　　 所　属

　　　　 所在地 　　　　 電 話

　　　　 ＦＡＸ 　　　　 E-mail 　　　　　　　業種名

構　成　団　体 所 　在　 地 法人等の名称

代表者職氏名　　　　　　印 担 当 者　氏　名

　　　　 所　属

　　　　 所在地 　　　　 電 話

　　　　 ＦＡＸ 　　　　 E-mail 　　　　　　　業種名 所 　在　 地

法人等の名称

代表者職氏名　　　　　　印 担 当 者　氏　名

　　　　 所　属

　　　　 所在地 　　　　 電 話

　　　　 ＦＡＸ 　　　　 E-mail 　　　　　　　業種名

様式１－３

グループ応募理由及び業務分担表

２．グループ内業務分担

法人等の名称 担当する業務の内容

代表団体 名　称

構成団体 名　称

構成団体 名　称

３．グループ内出資割合

区　　分 法人等の名称 出資割合

代表団体 構成団体 構成団体

様式１－４

グループ仮協定書

※　仮協定書（協定案、様式は任意）写しを添付してください。

≪必要記載項目≫

・目的

・名称

・事務所の所在

・設立の時期及び解散の時期

・構成団体の住所及び名称

・代表団体及び代表者

・代表者の職務

・構成団体の出資割合

・運営委員会

・取引金融機関

・業務の分担等

・構成団体の必要経費の分配

・決算

・業務比率の分担

・権利義務の譲渡制限

・業務途中における脱退に対する処置

・構成団体の除名

・業務途中における構成団体の破産または、解散に対する処置

・代表企業の変更

・構成団体の加入

・解散後の瑕疵担保責任

・協定書に定めのない事項

・管轄裁判所

様式２

狭山市智光山公園指定管理者事業計画書

代 表 者 名 設立年月日 法人（団体） 所　在　地

連 絡 先 ^{電話： FAX：}

E-mail：

狭山市智光山公園の管理運営を希望する理由について

１．狭山市智光山公園の管理運営方針について

(１)施設の管理運営を行う上での基本的な考え方と達成目標 　　（個々の施設の運営方針と公園全体のビジョン）

（２）基本方針（平等な利用の確保、コスト削減、環境配慮等）

２．狭山市智光山公園の運営及び維持管理について (１)利用者に対するサービスの向上及び利用促進の方策

（２）利用者の安全対策、緊急時対策、防犯防災体制

２．狭山市智光山公園の運営及び維持管理について

（３）個人情報の保護体制

（４）運営体制（組織・勤務体制・職員の配置・採用・研修計画） 　①組織

　　組織図を添付する

　②勤務体制・職員の配置

　　　施設別仕様書の「平成２９年度職員等配置状況」などを参考に、施設の効果的、かつ効 率的な管理運営に適正な体制及び配置を次の表により提案する

施設名 担当業務 人　数 雇用形態 勤務時間等

　③採用

　　施設の実情に応じた職員採用（有資格者を含む）に観点から提案する

　④研修計画

　　管理運営業務に必要な研修計画を提案する

２．狭山市智光山公園の運営及び維持管理について

（５）市内雇用及び市内調達の方策

　※市内雇用については、市内在住者の雇用に対する方策を、市内調達については、個別業 務の委託や物品購入に際しての市内業者の活用に対する方策をご提案ください。

（６）地域への働きかけと公園外の施設との連携、協力、交流の考え方

（７）建物等を安定かつ効率的に維持管理するための方策

３．狭山市智光山公園の事業について

（１）指定期間に実施する事業の概要と取り組み方

※施設の本来的な事業運営に係る部分(開館時間・休館日・料金設定)、また、利用者の声 を事業に反映させるための仕組みについてもご提案ください。

※施設の設置目的に沿って指定管理者が指定期間に実施する事業については、自主事業 計画書(様式３)でご提案ください。

（２）公園内の各施設との連携事業などの取り組み方

（リピーターの創出や新たな利用者の発掘につながる事業の企画等について）

４．その他特記すべき事項

※特記すべき事項がありましたら、記入してください。

※各項目について、欄内に記入できない場合は、別紙に記入してください。

様式３

狭山市智光山公園指定管理者自主事業計画書（平成○○年度）

事　業　名 目　的・目　標 実施予定時期 事業概要 収支計画

※ 施設別に記入してください。なお、詳細な説明が必要な場合には別紙に記入してください。

様式４

狭山市智光山公園指定管理業務収支予算書

（単位：千円）

区　　分 ^{金　　　　額 合　　計}

平成３０年度 平成３１年度 平成３２年度 平成３３年度 平成３４年度 収入合計（Ａ）

項　 目

指定管理料 利用料金 その他 支出合計（Ｂ）

項　 　目

人件費 事務費 管理費 自主事業費 収支（Ａ）－（Ｂ）

※１ 支出の各項目は次の例を参考に記入してください。

・人件費・・・給与、賃金、手当、社会保険料など

・事務費・・・消耗品費、印刷製本費、通信運搬費など

・管理費・・・燃料費、光熱水費、修繕費、備品購入費、委託費（清掃、警備等）など

・自主事業費・・・謝金、材料費、事業の実施にかかる経費など

様式４－２

狭山市智光山公園指定管理業務収支予算書（平成○○年度）

（単位：千円）

区　　　分 金　　　額 内　　　　　　容

収入合計（Ａ）

項目

指定管理料

利用料金

その他

支出合計（Ｂ）

項目

人件費

事務費

管理費

修繕費 備品購入費 自主事業費 収支（Ａ）－（Ｂ）

※１ 指定期間の年度毎に作成してください。

※２ 修繕費と備品購入費については精算の対象となりますので、管理費の内書きとして 予算額を記入してください。

様式４－３

狭山市智光山公園指定管理業務（施設別）収支予算書

施設名称：　　　　　　（単位：千円）

区　　分 ^{金　　　　額 合　　計}

平成３０年度 平成３１年度 平成３２年度 平成３３年度 平成３４年度 収入合計（Ａ）

項　 目

指定管理料 利用料金 その他 支出合計（Ｂ）

項　 　目

人件費 事務費 管理費 自主事業費 収支（Ａ）－（Ｂ）

※ 施設ごとに作成してください。

様式４－４

狭山市智光山公園指定管理業務（施設別）収支予算書（平成○○年度） 施設名称：　　　　　　（単位：千円）

区　　　分 ^金

額 ^{内　　　　　　容}

収入合計（Ａ）

項目

指定管理料

利用料金

その他

支出合計（Ｂ）

項目

人件費

事務費

管理費

修繕費 備品購入費 自主事業費 収支（Ａ）－（Ｂ）

※ １ 施設ごとに作成してください。

※ ２ 総括責任者の人件費は、｢施設名称：智光山公園｣の収支予算書に記入してください。

様式５

受託事業実績概要 書

団体名：　　　　　　

施設名 ^{自治体名 指定期間 事業概要 職員配置 特徴的な事項}

※ 　業務委託の場合は特徴的な事項欄に業務委託であることを記してください。

様式６

指定管理者指定申請確約書（その１）

平成　　年　　月　　日

（宛先）　狭　山　市　長

所　 在 　地 法人(団体)名

代 表 者 名　　　　　　 　　_㊞

狭山市智光山公園の指定管理者の指定申請をするにあたり、法人等又はその代表者が、 次の事項に該当していないことを確約します。

・ 破産者で復権を得ない者

・ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定に該当する者

・ 地方自治法第２４４条の２第１１項の規定により、指定の取り消しを受けたことのある者

・ 狭山市公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例第４条の規定に抵触するこ ととなる者

・ 国税及び地方税を滞納している者

・ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団及び その利益となる活動を行う者若しくは暴力団又は構成員（暴力団の構成員でなくなっ た日から５年を経過しない者を含む。）の統制下にある者

・ 会社更生法第１７条の規定による更生手続開始の申立てがなされた者

・ 民事再生法第２１条の規定による再生手続開始の申立てがなされた者

様式７

指定管理者指定申請確約書（その２）

（兼業の禁止に関する事項）

平成　　年　　月　　日

（宛先）　狭　山　市　長

所 在 地 法人(団体)名

　　　　　　 代 表 者 名　　　　　　　　 　　 _㊞

狭山市智光山公園指定管理者の指定申請をするにあたり、法人等の代表者、無限責任 社員、取締役、執行役、監査役又はこれらに準ずべき者が、狭山市公の施設の指定管理者 の指定手続等に関する条例第４条の規定に抵触することとなる者に該当していないことを 確約します。

様式８

指定管理者指定申請確約書（役員）

（兼業の禁止に関する事項）

平成　　年　　月　　日

（宛先）　狭　山　市　長

所 在 地 法人(団体)名 役 　職 　名

　　　　　　　氏　　 　名　　　　　　　_㊞

狭山市智光山公園指定管理者の指定申請をするにあたり、私が、狭山市公の施設の指 定管理者の指定手続等に関する条例第４条の規定に抵触することとなる者に該当していな いことを確約します。

（注）この確約書は、法人等の代表者、無限責任社員、取締役、執行役、監査役、これらに準ず べき者は、全員が提出してください。

様式９

役　　員　　名　　簿

　　　　　　法人（団体）名　　　　　　

役　職 氏　名 生年月日 備　考

様式１０

受　　付　　票

受付番号 市 担当者 照　合

（１）指定管理者指定申請書　　　【様式１】

　　※グループでの応募の場合は【様式１－２】【様式１－３】【様式１－４】を追加 （２）指定管理者事業計画書　　　【様式２】

（３）指定管理者自主事業計画書　【様式３】

（４）指定管理業務収支予算書 【様式４】【様式４－２】【様式４－３】【様式４－４】 （５）受託事業実績概要書　　　　【様式５】

（６）確約書　　　　　　【様式６】【様式７】 （７）確約書（役員）　　　　　　【様式８】

（８）役員名簿　　　　　　　　　【様式９】

（９）法人等の概要が分かる書類　

イ　沿革

ウ　事業概要を記載した書類 エ　組織・運営に関する資料 オ　代表者の履歴

（１０）最新の定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類 　　　　　　

(１１）法人の登記簿謄本

(１２）法人等の前年度の事業報告書、収支決算書又はこれらに準ずる書類

【様式任意】　

（１３）法人等の現年度の事業計画書、収支予算書又はこれらに準ずる書類 　　　　　　

(１４）法人等及び代表者の国税、地方税の滞納がないことを証する書面　　

＊提出部数は、正本１部・副本１２部です。

なお、（６）、（７）、（１４）については、正本１部です。 様式１０

受　付　票

本 応

法人(団体)名

募 事 務 担 当

所　在　地 （〒　　　－　　　　　）

担当部署名

担当者役職・氏名

電話・_{ＦＡＸ番号} 電話 　　　　　　ＦＡＸ

キリトリ線

受　　領　　票

法人(団体)名

狭山市智光山公園指定管理者指定申請関係書類を受領しました。 なお、後日、新たな資料の追加をお願いする場合もあります。

　　　　　　　 　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　 　　　狭山市都市建設部みどり公園課 　　　　　　　受付（受領）印

平成　　年　　月　　日

狭山市智光山公園指定管理者募集に関する質問書

（宛先）狭　山　市　長

　　　　　　　_{法人等の名称　：} 　　　　　　　担 当 者 名 　： 　　　　　　　連絡先・電　話： 　　　　　　　_ＦＡＸ： 　　　　　　　E-mail：

　　　　　　質 問 事 項 数：　　　　　　 件

　　　　　　（№　　　）

資料名 ページ

項目名

質問内容

　＊質問書は、本様式１枚につき１問として作成してください。

　＊固有の施設に特定する質問の場合は、施設名が分かるように記述願います。 様式１２

平成　　年　　月　　日

施　設　見　学　会　参　加　申　込　書

（宛先）狭　山　市　長

所 　 在 　 地 法人等の名称 代 表 者 氏 名

　平成２９年７月２０日に開催される、狭山市智光山公園指定管理者施設見学会への参加を 申し込みます。

法人等の名称 所　在　地

代表者氏名

担　当　者

氏 名 役 職 名 電話番号 ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ 参　加　者 氏 名

参　加　者 氏 名

参　加　者 氏 名

※参加者は３名までとしてください。