健康保険加入連絡票
あ □健康保険 共済組合 資格を取得し め
□健康保険 共済組合 被扶養者 認定さ め
国民健康保険を脱退す こ ます
当 □欄 レを付け く さい
ま 国民健康保険を脱退す め 届出が必要 す
記 持 物を持参し お住まい 市町役場 国民健康保険担当課
１４日以内 届け出 く さい
お 届出が遅 場合 二重加入 医療機関 迷惑を掛け こ があ ます 注意し く さい
健康保険 共済組合
就 職 者
被 保 険 者 組 合 員
住 所 世帯主氏名
氏 名 昭 ・ 月 日生 世帯主 続柄
健 保 ・ 共 済 組 合 員 等
資 格 取 得 月 日 健保・共済
組 合 等
保 険 者 番 号
保険証記号番号
成 月 日
基 礎 金 番 号
被 扶 養 者
氏 名 生 月 日 就職者 続柄 被扶養者さ し月 日認定 備 考
昭・ ・ ・ ・ ・
昭・ ・ ・ ・ ・
昭・ ・ ・ ・ ・
昭・ ・ ・ ・ ・
記 お 相違 いこ を証明します
成 月 日
事 業 所 所在 地 名 称
代 表 者 氏 名 ㊞
電 話 番 号
こ 連絡票
認め印
国民健康保険被保険者証
金手帳
※ しく お住まい 市町国民健康保険担当へ確認し く さい
持 物
