請
求
書
公職選挙法第 49 条第 2 項の規定により
平成 年 月 日執行の 選挙
において、次の現在する場所で郵便等による不在者投票を行いたい
ので、同法施行令第 59 条の 4 第 1 項の規定により投票用紙及び投票
用封筒の交付を請求します。
現在する場所
年 月 日
氏 名
池田市選挙管理委員会委員長 様
備考 １ 氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
投票用紙請求書（代理記載なし） 投票日に投票所へ行けない方は／池田市ホームページ
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