使用料減免申請書 ファームセンター 上越市ホームページ

第3号様式(第4条関係)

越市 ァ ムセンタ 使用料減免申請書

成 月 日 ( 先) 越市長

住 所 所 在 地

団 体 名

氏名 代表者氏名

電 話 番 号 － －

次 越市 ァ ムセンタ 使用料 減免を申請します。

減 免 理 由

使 用 期 間 ^成 月 日 ( )午前 午後 時 分 成 月 日 ( )午前 午後 時 分ま

使 用 施 設

□ 多目的ホ ル □ 調理実習室 □ 農事研修室

□ 第1会議室 □ 第2会議室 □ クラ 室

□ 工作室

減 免 容

め 使用料

減免申請額

ここ 記入しない く さい。

登 録 番 号

決 区 分 □ 減免す _{□ 減免しない}

減 免 額 減免率 ％

決 月 日 成 月 日 決 番 号