ダウンロヺド専用
金融機関
御中
月
日
)
〒
－
電話番号
－
－
ﾌﾘｶﾞﾅ
(
※
観音寺市
下記市税等
口
振替
依頼
あ
所定
振替日
私
義
預貯金口
振替
自動
払込
納付
く
い
下記約定事項
誓約
うえ依頼い
納付者及び口
振替
自動払込
税目
月 日
月 日
月 日
振替日
日
指定日
納期限
土曜日
日曜日
休日
そ
翌営業日
※ 全期前納および期別
指定が
い場合は
期別
ります
観音寺市 口 振替等 依頼 あ 当方 通知 い 所定 振替日 当方 指定口 依頼 金額 払い出 観音寺市
指定口 払い込 く い
前項 手続 い 当 定約定 普通預貯金 び納税準備預貯金 規定 わ 当 小切手 振 出 普通預貯金通
帳 び 払戻請求書 提出 い 所定 方法 処理 く い
預貯金通帳 記入 納付 確認 い 領収書 請求 い
所定振替日 指定預貯金口 残高 依頼 金額 満 い 当方 通知 く口 振替等不能 処理 異議あ
扱 い 万 紛議 生 切迷惑 け
依頼書 特別 事情 い限 次 以降 依頼 あ 扱 く い
契約 常時残高不足等 貴店 局 必要 認 場合 解除 異議あ
う 銀行 指定 場合 自動払込規定 適用
口
義人相違
口
義人住所相違
口
番号相違
印鑑
相違
不鮮明
解約
口
そ
他
〒
－
観音寺市坂
目
番
号
観音寺市役所
総
部
税
課
収納係
記
号
※ 通帳
記載
あ
方
記入く
い
承認番号
TSD00002
申込日：
全期前納 期 別
全期 全期前納
期 別
期
種別
期
35
35
35
期
全期前納 期 別
35
全期
全期前納 期 別
期 期
全期
不備理由
期
住
所
明治 大正 昭和 成
普通徴収
全期前納 期 別
期
国民健康
生
月
日
保 険 税
全期前納 期 別
期
観 音 寺 市
会計管理者
全期前納 期 別
全期前納 期 別
都市計 税
軽自動車税
市県民税
固定資産税銀行
金庫
口
番
号
右 書 く い
普通
当
納税準備
0
全期前納 期 別
明治 大正 昭和 成
所
支所
出張所
農協
漁協
う
銀 行
扱 金 融 機 関
う
銀 行 以 外
観音寺市市税等口座振替依頼書ヹ自動払込利用申込書
収
加
郵送専用
依
頼
人
氏
口
義
人
住
所
成
届
出
印
店
支店
番
号
右
書
く
い
払込先口 番号加 入 者
信
用
組
合
1
フ
リ
ガ
6
明治 大正 昭和 成
6
種目コ
1
01660-3-960384
金融機関
付印
No.
氏
期
