様式第7号
道 路 占 用 廃 止 届
あ 先 宇都宮市長 成 月 日
所
氏 名 印
担当者
℡
成 月 日付宇都宮市指 道管第 号を 占用許可を受けました こ た
び別紙理由書に 占用廃止します 届け出 ます
占 用 目 的
占 用 場 所
路線名 市道 号線 車道 ・ 歩道 ・ そ 他
場
所
宇都宮市 町 番地
目 番 号
占 用 物 件
名 称 規 模 数 量
占 用 期 間
成 月 日
成 月 日ま 間
占 用 廃 止
理 由
別紙理由書
工 事 期 間
成 月 日
成 月 日ま 間
工 事 実 施
方 法
直営 ・ 請負
道 路
復 旧 方 法
別紙復旧 添 付 書 類
理由書 位置 案内 面 横断
復旧 現況写真 そ 他
宇都宮市指 道管 第 号
道 路 占 用 廃 止許 可書
上記 申請 あ た道路占用に い 廃止を認 ます
成 月 日
宇都宮市長 藤 栄
記載 要領
. 従前 許可書また 回答書 番号及び 月日を記載す こ
. 届出人 法人 あ 場合に 所 欄に 主た 事務所 所在地 氏名 欄に 名称及び 表者 氏名を記載す に 担当者 欄に所属 氏名を記載す こ
． 場所 欄に 地番ま 記載す こ 占用 上 地番にわた 場合に 起点 終点を記載す こ 車道 歩道 そ 他 に い 該当す を ○ こ
記入例
提出先：道路管理課 本庁８Ｆ ℡632-2527道 路 占 用 廃 止 届
あ 先 宇都宮市長
成○○ ○○月○○日
※ 提 出 日 を記 入 して くださ い。
○○○ ○○○○
所 ○○市○○町○ ○ ○
氏 名 道 路 太 郎 印
担当者 管 理 花 子
℡ ○○○ ○○○ ○○○○
成○○ ○○月○○日付宇都宮市指 道管第△△△号を 占用許可を受けました こ た
び別紙理由書に 占用廃止します 届け出 ます
占 用 目 的 例 看 板 具体的 記入
占 用 場 所
路線名
市道 ○○○○ 号線
※市道番号 窓口 確認 ます。
○
車 道 ・歩道・そ 他場
所
宇都宮市 ○○町 ○丁目 ○○番 ○号
占 用 物 件
名 称
看 板
規 模
○○ｍ
よ ○○ｍ
数 量
面 積 ○○㎡
占 用 期 間
成○○ ○○月許可日
成○○ ○○月○○日ま ○○間
占 用 廃 止
理 由
別紙理由書
工 事 期 間
成○○ ○○月許可日
成○○ ○○月○○日ま ○○間
工 事 実 施
方 法
直営 ・ 請負
道 路
復 旧 方 法
別紙復旧 添 付 書 類
理由書 案内図 現況写真
前回 占用許可書 写し
宇都宮市指 道管 第 号
道 路 占 用 廃 止許 可書
上記 申 請 あ た道路占用に い 廃止を認 ます
成 月 日
宇都宮市長 藤 栄
