放送施設設置補助金申請書等記入例

様式第 号 第 条関係

月 日

三 原 市 長 様

住 所 三三三三原原原原市市市市港港港港町町町町三三三三 目目目目 番番番番 号号号号

組織 称 三三三三原原原原第第第第 町町町町 会会会会

前 会会会会長長長長 三三三三原原原原 太太太太郎郎郎郎

_○

放送施設設置補助金交 付申請書 放放送送施施設設設設置置補補助助金金交交付付申申請請書書 放送施設設置補助金交付申請書

放送施設設置補助金 交付を け い ，三原市補助金等交付規則第 条 規定 関係書類を添え 次 申請し す。

，補助金 交付 決定さ ， 規則 従うこ を誓約し す。

補助事業等 称 町 放送施設設置事業

事業地

三原市 港港港港町町町町三三三三 目目目目地地地地

事業目的

町 会放送施設 町町 会会放放送送施施設設

町 会放送施設 拡拡拡拡充充充充 めめめめ

事業 容

スピーカー ススピピーーカカーー

ス ピーカー 増増増増設設設設，，，，配配配配線線線線工工工工事事事事

補助事業 完了予定期日 成成成成○○○○○○○○ ○○○○○○○○月月月月○○○○○○○○日日日日

交付申請額 ，，，，

交付申請額 算出

事 業 費 補助等基本額 補助率 補 助 金 額

，

，

，

， ，，，， //// ，，^，，

添付書類

工事費等 訳 明記さ い 工事請負契約書 写し， 見積書 設置場所及び付近 見 図

工事着手前 現況写真

記入例 記記入入例例 記入例

代表者名 代表者名 代表者名

代表者名 申申申申請請請請ををををしししし くくくく ささささいいいい。。。。

補助基本額 補助基本額 補助基本額

補助基本額，，補，，補補補助助助助率率率率，補，，，補補補助助助助金金金金額額額額等等等等不不不不明明明明 点点点点

，

，，

，別別別別途途途途おおおお問問問問いいいい合合合合わわわわせせせせくくくく ささささいいいい。。。。

収 支 予 算 書

三原第 町 会放送施設増設 三原第 町 会放送施設 増設 三原第 町 会放送施設増設

三原第 町 会放送施設 増設 工事

収 入 支 出

訳 金 額 訳 金 額

町 会負担費 4 54 54 54 5 , 5 0 0, 5 0 0, 5 0 0, 5 0 0 設備費 6 2 , 0 0 06 2 , 0 0 06 2 , 0 0 06 2 , 0 0 0

三原市補助金 4 3 , 5 0 04 3 , 5 0 04 3 , 5 0 04 3 , 5 0 0 工事費 2 7 , 0 0 02 7 , 0 0 02 7 , 0 0 02 7 , 0 0 0

合 計 8 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 0 合 計 8 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 0

成○○ ○○月○○日

報告者 三三三三原原原原第第第第 町町町町 会会会会 会会会会長長長長 三三三三原原原原 太太太太郎郎郎郎 印 補助金

補助金 補助金

補助金額額額額 不不不不明明明明 点点点点 ，，，， お

お お

お問問問問いいいい合合合合わわわわせせせせくくくく ささささいいいい。。。。

様式第 号(第 15 条関係)

月 日

三 原 市 長 様

住 所 三三三三原原原原市市市市港港港港町町町町三三三三 目目目目 番番番番 号号号号

組織 称 三三三三原原原原第第第第 町町町町 会会会会

前 会会会会長長長長 三三三三原原原原 太太太太郎郎郎郎

_○

放送施設設置事業完了実績報告書 放送施設設置事業完了実績報告書 放送施設設置事業完了実績報告書 放送施設設置事業完了実績報告書

成成

成成○○○○○○○○ ○○○○○○○○月月月月○○○○○○○○日日日日付け三○○○○○○○○第○○○○○○○○○○○○号 ，補助金 交付決定を け 事業 完了 し ，三原市補助金等交付規則第 条 規定 関係書類を添え 次 報告し す。

補助事業等 称 町 放送施設設置事業 事業地

三原市 港港港港町町町町三三三三 目目目目地地地地

事業 容

スピ ススピピ

ス ピ-- カ--カカカーーーー 増増増増設設設設，，，，配配配配線線線線工工工工事事事事

補助事業 要し 経費及び補助金 額

要し 経費 ，，，，

補助金 ，，，，

補助事業 実施期日

事業着手 成成成成○○○○○○○○ ○○○○○○○○月月月月○○○○○○○○日日日日

事業完了 成成成成○○○○○○○○ ○○○○○○○○月月月月○○○○○○○○日日日日

補助事業 効果

町 会放送 町町 会会放放送送

町 会放送エエエエリリリリアアアア 拡拡拡拡充充充充 。。。。

補助事業 収支決算

収入総額 ，，，，

支出総額 ，，，，

収支差引

添付書類

収支決算書 工事完了届

工事費等 係 請求書，及び領収書 写し 工事完了後 現況写真

記入例 記入例 記入例 記入例

郵郵

郵郵送送送送すすすするるるる交交交交付付付付決決決決定定定定通通通通知知知知書書書書 記記記記 載載載載しししし いいいいまままま す

す す

す ，，，，確確確確認認認認しししし 記記記記入入入入ををををおおおお願願願願いいいいししししまままますすすす。。。。

こ ここ

こ 事事事事業業業業 支支支支出出出出しししし 金金金金額額額額 記記記記入入入入ををををおおおお願願願願いいいいししししまままますすすす。。。。

収 支 決 算 書

三原第 町 会放送施設 三原第 町 会放送施設 三原第 町 会放送施設

三原第 町 会放送施設 増増増増設設設設 工事

収 入 支 出

訳 金 額 訳 金 額

町 会負担費 4 54 54 54 5 , 5 0 0, 5 0 0, 5 0 0, 5 0 0 設備費 6 2 , 0 0 06 2 , 0 0 06 2 , 0 0 06 2 , 0 0 0

三原市補助金 4 3 , 5 0 04 3 , 5 0 04 3 , 5 0 04 3 , 5 0 0 工事費 2 7 , 0 0 02 7 , 0 0 02 7 , 0 0 02 7 , 0 0 0

合 計 8 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 0 合 計 8 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 08 9 , 0 0 0

成○○ ○○月○○日

報告者 三三三三原原原原第第第第 町町町町 会会会会 会会会会長長長長 三三三三原原原原 太太太太郎郎郎郎 印 補助金等不明

補助金等不明 補助金等不明

補助金等不明 点点点点 ，，，，おおおお 問問

問問いいいい合合合合わわわわせせせせくくくく ささささいいいい。。。。

完 了 届

成○○ ○○月○○日をも 工事 三三三三原原原原第第第第 町町町町 会会会会放放放放送送送送施施施施設設設設

増設 増増設設

増 設 工事 完了し 届け出 す。

三 原 市 長 様

申請者 称及び代表者

三原第 町 会 三原第 町 会 三原第 町 会 三原第 町 会

会長 会会長長

会長 三三三三原原原原 太太太太郎郎郎郎 印

記入例 記記入入例例 記入例

様式第 号(第 18 条関係)

月 日

三 原 市 長 様

住 所 三三三三原原原原市市市市港港港港町町町町三三三三 目目目目 番番番番 号号号号

組織 称 三三三三原原原原第第第第 町町町町 会会会会

前 三三三三原原原原 太太太太郎郎郎郎

_○

放送施設設置補助金交付請求書 放送施設設置補助金交付請求書 放送施設設置補助金交付請求書 放送施設設置補助金交付請求書

成 成成

成 ○○○○○○○○ ○○○○ 月○○○○月月月 ○○○○○○○○ 日日日日付け三○○○○○○○○第○○○○○○○○○○○○号 補助金 交付決定を け 事業 完了し

し ，三原市補助金等交付規則第 条 規定 ，次 請求し す。

補助金等請求額 ，，，，

交付決定額 入済額 今回請求額 計 備 考

，

，

，

， ，，，， ，，，，

口 座 振 替 依 頼 書

，補助金 支払い 当 ，次 口座 振込 く さい。

振

込

先

フリガナ ﾐﾊﾗﾐﾊﾗﾐﾊﾗﾐﾊﾗ ﾞﾞﾞﾞ ｮｮｮｮ ﾅﾅﾅﾅ ｶｶｶｶ ｶｶｶｶ ｮｮｮｮ ﾐﾊﾗﾐﾊﾗﾐﾊﾗ ﾐﾊﾗ ﾛﾛﾛﾛ

口座 義人 三原第三原第三原第三原第 町町町町 会 会会会 会長会長会長会長 三原三原三原三原 太郎太郎太郎太郎

□ 金 融 機 関

金融 機関

銀 行

農 協

信用金庫 信用組合

支店

支店 出張所

預金 種別

普通 当座 口座番号

□ 郵便局 記号 番号

◎ 振込 口座 ，金 融機 関 郵 便局 一 を 選択 し，☑ を入 く さ い。 郵

郵 郵

郵 送送送送すすすするるるる交交交交付付付付決決決決定定定定通通通通知知知知書書書書 記記記記載載載載しししし いいいいまままま すす

すす ，，，，確確確確認認認認しししし 記記記記入入入入ををををおおおお願願願願いいいいししししまままますすすす。。。。

町 会名義 町 会名義 町 会名義

町 会名義 口口口口座座座座 記記記記入入入入ををををおおおお願願願願いいいいししししまままますすすす。。。。

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