様 式 第 1 号 ( 第 3 条 、 第 4 条 関 係 )
建 築 基 準 法 施 行 細 則 第 3 条 ( 第 4 条 ) の 規 定 に よ る 届 出 書
年 月 日 長 崎 県 知 事
長 崎 県 建 築 主 事 様
届 出 者 住 所
氏 名 印 電 話 番 号 ( ) −
1 処 分 年 月 日 ・ 番 号 年 月 日 第 号
2 建 築 物 の 名 称
3 建 築 物 の 用 途 及 び 構 造 4 建 築 場 所
新
住 所
氏 名 印
建 築 主
旧
住 所
氏 名 印 新
住 所
氏 名 印 工 事 監 理 者
旧
住 所
氏 名 印
新
住 所
氏 名 印 建 設 業 の 許 可 ( ) 第 号 工 事 施 工 者
旧
住 所
氏 名 印 新
変 更
届 出
地 番
旧
届 出 □ 取 り 下 げ ・ □ 取 り や め ( い ず れ か レ マ ー ク )
理 由
※ 地 方 機 関 受 付 欄 ※ 本 庁 受 付 欄 ※ 処 理 欄
( 注 ) 1 許 可 又 は 確 認 の 通 知 書 を 添 付 し て 下 さ い 。
2 死 亡 又 は 所 在 不 明 等 に よ り 押 印 が で き な い と き は 、 そ の 理 由 書 を 添 え て 下 さ い 。 3 処 分 前 に 取 り 下 げ を す る 場 合 の 処 分 年 月 日 は 、 受 理 年 月 日 を 記 載 下 さ い 。 4 氏 名 の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き ま す 。