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08060001 様式第1号 建築基準法施行細則第3条(第4条)の規定による届出書(細則第3条、第4条)

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様 式 第 1 号 ( 第 3 条 、 第 4 条 関 係 )

建 築 基 準 法 施 行 細 則 第 3 条 ( 第 4 条 ) の 規 定 に よ る 届 出 書

年 月 日 長 崎 県 知 事

長 崎 県 建 築 主 事 様

届 出 者 住 所

氏 名 印 電 話 番 号 ( ) −

1 処 分 年 月 日 ・ 番 号 年 月 日 第 号

2 建 築 物 の 名 称

3 建 築 物 の 用 途 及 び 構 造 4 建 築 場 所

住 所

氏 名 印

建 築 主

住 所

氏 名 印 新

住 所

氏 名 印 工 事 監 理 者

住 所

氏 名 印

住 所

氏 名 印 建 設 業 の 許 可 ( ) 第 号 工 事 施 工 者

住 所

氏 名 印 新

変 更

届 出

地 番

届 出 □ 取 り 下 げ ・ □ 取 り や め ( い ず れ か レ マ ー ク )

理 由

※ 地 方 機 関 受 付 欄 ※ 本 庁 受 付 欄 ※ 処 理 欄

( 注 ) 1 許 可 又 は 確 認 の 通 知 書 を 添 付 し て 下 さ い 。

2 死 亡 又 は 所 在 不 明 等 に よ り 押 印 が で き な い と き は 、 そ の 理 由 書 を 添 え て 下 さ い 。 3 処 分 前 に 取 り 下 げ を す る 場 合 の 処 分 年 月 日 は 、 受 理 年 月 日 を 記 載 下 さ い 。 4 氏 名 の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き ま す 。

参照

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