．給 所得及び公的年金等 係 所得以外 市・県民税 納税方法
成 年度 市民税・県民税申告書
営 業 等 ア 成 年 月
日 住 所 西条市
．失業 年 月 ．学生 学校 卒業 予定 年 月
．そ 他 生活状況を記入し く さい
表面 裏面あ 西条市長 殿 成 年 月 日提出 ※ 成 年 月 日 月 日 容を記入し く さい。
現 住 所 氏
明・大・昭・ 年 月 日 職 業 ・
勤 務 先
．所得 差し引 金額 つい
電 番号
生年月日
エ 損 害 原 因 損 害 年 月 日 円
雑損控除 損 害 金 額
事 業 損害を受け 資産 種類
・ 収
入
金
額
保険金 補 さ 金額 差引損失額 う 災害関連支出 金額
・ ・
円 円 円
イ 動 産 ウ 農 業
国民年金保険料 任意 続保険料
医療費控除 円 円
配 当 利 子
支払 医療費 保険金 補 さ 金額
円 円 キ
そ 他 ク
種類
給
小規模企業共済等 掛金控除
国民健康保険税・後期高齢者医療保険料 そ 他
雑 公的年金等
社会保険料 控 除
円 円
円
生命保険料 一 般
控 除 個人年金
支 払 生 命 保 険 料
円 円
円
長 期 支払 地震 長期損害 保険料
・ 所
得
金
額 事 業
営 業 等
総 合 譲 渡
配 当 ⑤ 短 期 ケ コ
給
地震 長期損害
保険料控除 地震保険
円
農 業 学 校
長期損保
一 時 サ
寡婦 夫 控除□寡婦・寡夫 年 月 □死別□離婚□生死 明
利 子 動 産
勤労学生控除
氏 障害者控除
氏
級
配偶者控除
配偶者特別控除 配偶者 円
障害程度
配偶者 氏
障害程度 級
そ 他 公的年金等 生年月日
合計所得
． ．
・ ・
総合譲渡･一時
・ ・
雑 氏 生年月日 続 柄
・ ・
住所： ．□生活保護受給
．所得 人
居・別居
居・別居
小規模企業共済等掛金控除
社 会 保 険 料 控 除
雑 損 控 除
医 療 費 控 除
合 計
．次 人 扶養さ い 氏 ： 続柄：
．病気 年 月 年 月 ( 病院□通院・□入院
．非課税所得
□遺族年金 □障害者年金 □雇用保険 □労災保険 □傷病手当 □児童扶養手当 □そ 他
生 命 保 険 料 控 除
配 偶 者 控 除
地震 長期損害 保険料控除
寡 婦 夫 控 除
※ 裏 面 収 入
・ 所 得 等 を 記 入
欄 あ
裏 面
先 記 入 し く さ い
※着色欄 項目 当事項 あ 必 記入し く さい。
※控除を受け 場合 証明書 領収書 等を 封し く さい。
□給 差し引く 特別徴 収 □自 分 納付 普 通徴 収
扶 養 控 除
配 偶 者 特 別 控 除
基 礎 控 除 ,
※寄附金控除 裏面 5 記入し く さい。 合 計
・ 所 得
差 し 引
金 額
勤 労 学 生 控 除 障 害 者 控 除
扶養控除
※ 別居 場合 裏面 も記入 し く さい
居・別居 居・別居
印
円
．給 つい 表面 へ
．総合譲渡所得・一時所得 つい 表面ケコサ へ
円
条例指 定分
．特記事項
一 時
所得金額 収入金額
ハ
．別居 扶養親族等 つい
氏
円 円
合計額
源 泉 徴 収 税 額 所 得 税 額
住 所 続柄
所 得
生 場所 収入金額
円
支払確定 年 月
5
収入金額
賞 ・ボ ス等
株 式 等 譲 渡 所得割額控除額 国 外 株 式 等 係 外 国 所 得 税 額
合 計 必要経費 特別控除額青色申告
円
．配当所得 つい 表面 ⑤へ
円
愛 媛 県 共 募 金会 日本赤十字社愛媛県支部分
特定配当等 係 所得金額 特定株式等譲渡所得金額を総所得金額 含め 配当割額又 株 式等譲渡所得割額 控除を受けよう 場合 欄 配当割額及び株式等譲渡所得割 額を記入し く さい。
配当割額控除額 円
円
都道府県 市区町村分 愛媛県共 募金会 日本赤十字社愛媛県支部分 各欄 当 団 体へ寄附し 金額を記入し く さい。
条例指定分 愛媛県 西条市 各欄 愛媛県 西条市 条例 指定さ 寄附金を支 出し 場合 そ 記入し く さい。
右 イ 金額を表面 ケ ロ 金額を表面 コ ハ 金額を表面 サ 記入し く さい。 右 金額を表面 所得金額欄へ記入し く さい。
・
円 氏
・ ・
従事 月数
円
愛媛県
西条市
収入金額 必要経費
長期
．寄附金 つい
都 道 府 県 市 区 町 村 分
裏面
日給 あ 人 源泉徴収票 い人 記入し く さい。
勤務先住所
．配当割額又 株式等譲渡所得割額 控除 つい
電 番 号
勤 務 日 数
必要経費
勤 務 先
続柄 生年月日
円
．事業・ 動産所得 つい 表面アイウ へ
円
所得種類
円 暼 ・ 無 所 得 税 青 色 申 告
承 認 暼 無
・ ・
短期 種 目
種 目 所得 生 場所・支払者 必要経費
総 合 譲 渡
円 円
差引金額( 特別控除額 所 得 金 額
イ
ロ
合計イ+｛ ロ+ハ × ｝ 円
．事業専従者 つい
専従者給 控除
・
．公的年金等以外 雑所得 つい 表面ク へ
配当所得 種 類
所 得 生 場所
月 月 収
円 日 給
．非課税所得
□遺族年金 □障害者年金 □雇用保険 □労災保険 □傷病手当 □児童扶養手当 □そ 他
．病気 年 月 年 月 ( 病院□通院・□入院
・ ・ 居・別居
5 所得 人
続 柄
・ ・
住所： ．□生活保護受給
配偶者控除 配偶者特別控除
配偶 者
氏 西条花子
S 5 5 5
,
※配当 給 源泉徴収票 い人 雑そ 他 総合譲渡 一時所得 い 必 申告 書裏面も記入し く い
★所得 人・・・
成 月 日 月 日 間 収入 人 必 欄
記入し く い
当 ま □ チ ック し く い
※分離所得 土地 建物等 譲渡 先物 引等 あ 人 税務署へ確定申告 し
く い 少額所得 確定申告 要 人 申告相談会場 相談く い
基 礎 控 除
※寄附金控除 裏面 5 記入し く さい。
合 計 , 5 , 5 扶養し い 親族 合計所得金額 ８万
以 人 し事業 従者 除く あ 場合 控除 ま 別居 親族 い 場合 裏面 ．別居 扶養親族等
い 欄 記入し く い 配偶者特別控除
事業 従者以外 配偶者 合計所得 金額 ８万 超え 万 曑満 あ
場合 控除 ま
□給 差し引く 特別徴収 □自分 納付 普通徴収
．失業 年 月 ．学生 学校 卒業 予定 年 月
給 所得及び公的年金等 係 所得以外 市・県民税 納税方法
※各種 控除 着色欄 項目 受け 場合 証明書等 必要 郵送 場合 必 同封し く い 証明書等 い場合 控除 ま
ケ 総合 譲渡 一時
ケ・ 総合譲渡所得・・・機械・ ルフ会員権・特許権・書 ・骨董・貴金属 資産 譲渡 所得
・短期・・・資産 保暼期間 以 ・長期・・・資産 保暼期間 超え
一時所得・・・･･･････生命保険 満期 解約 返戻金 懸賞当選金品 競 馬 競艇 払戻金 一時的 性質 所得
配偶者特別控除
扶 養 控 除 扶 養 控 除
配 偶 者 控 除
事業 従者以外 配偶者 合計所得 金額 ８万 以 あ 場合 控除 ま
配偶者控除
そ 他 生活状況を記入し く さい 勤労学生控除
所 得
差 し 引
金 額
雑
キ 公的 障 害 者 控 除 金等
曓人ま 扶養親族 障害者 場合 控除 ま 障害 程度 度 場合
特別障害 ま
寡婦 夫 控除 ク そ 他 個人曩センタ金や互助分配金 原稿料 講演料金 公的 金等以外 他 所得 当金 所得 シルバま い所人 得
地震 長期損害 保険料控除
障 害 者 控 除 生命保険料控除
厚生 金や国民 金 公務員 共済 金 恩給 公的 金等 所得 キ 公的 金等収入金額・・・・・・・源泉徴収票 支払金額欄 金額
介護保険料等 差し引く前 金額 公的 金等 雑所得金額・・・公的 金等 雑所得 計算表 計算し
く い 医 療 費 控 除
社会保険料控除
, 5
寡 婦 夫 控 除
配偶者 離別ま 死別等 し 一定条 件 満 場合 控除 ま 該当
人 □欄 チ ックし 月 記入し く い
小規模企業共済等掛金控除
配偶者 合計所得 生年月日
．次 人 扶養さ い 氏 ： 続柄： 氏
雑 級
勤労学生控除
学生等 合計所得金額 万 以 う 給 所得等以外 所得 万 以 場合 控除 ま 証明書 必要
居・別居 扶養控除 居・別居
※ 別居 場合 裏面 も記入 し く さい
氏
雑 損 控 除
障害程度
西条 郎 障害程度
, ,5 居・別居
西条 郎 そ 他
総合譲渡･一時
S5
合 計 子
生年月日
円
給 配 当 ⑤
所
得
金
額 事 業
給料・賃金・賞 所得 源泉徴収票 あ 写し 添付し く い
給 収入金額・・・源泉徴収票 支払金額欄 金額 社会保険料等 差し引く前 金額 給 所得金額・・・給 所得 計算表 計算し く い 給
公的年金等 氏 級
保険料控除
利 子 農 業
動 産
障害者控除
一 時 サ
地震 長期損害
地震保険 営 業 等
□寡婦・寡夫 年 月 □死別□離婚□生死 明
, 円
地震 長期損害 保険料控除
地震保険料ま 成 ８ 曒ま 契約し 長 期損害保険料 あ 場合 控除 ま 申告 用支払証明書 必要
長期損害保険…保険期間 以 満期返戻金 あ も
※短期 損害保険契約 い 控除 度 廃 止 まし
支払 地震 長期損害 保険料
寡婦 夫 控除 勤労学生控除学 校
長期損保 円
公社債等 利子 合同運用信 ・公社債投資信 収益 分配等 所得 知人や会社へ 貸付金 利子 雑所得や事業所得 ま
※利子所得 収入 そ まま所得 ま そ 他ク
長 期 コ 短 期
配当
株式 配当 び公社債投資信 以外 証券投資信 収益 所得 一定 場株式等 係 配当等 い 道府県民税配当割 し 特別徴収 原則申告 要 いま 申告し 場合 所得割 課税 し 所得割額 配当割額 控除しま 申告 場合 申告書裏面 . 配当割額控除額 欄も記入し く い 道府県民税配当割 特別徴収 い い配当 曑公開株式等 い 申告 必要
等掛金控除 総 利子
合 譲 渡 支 払 生 命 保 険 料
生命保険料
控 除 一 般 ,
円 個人年金 円
小規模企業共済
種類 円
※営業 農業 動産所得 い 別紙 収支 訳書 提出し く い 収支 訳書 西条市役所市民税課 東予・丹原・小松総合支所税務係 税務署 備え あ ま
,5 円 円 給 , ,5
そ 他
5 , 雑
小規模企業共済等 掛金控除
小規模企業共済制度や心身障害者扶養 共済掛金 支払 あ 場合 控除
ま 申告用支払証明書 必要
5 , 円
国民年金保険料
国民健康保険税・後期高齢者医療保険料
社会保険料 控 除
生命保険料控除
生命保険料や個人 金保険料 支払 あ 場合 控除 ま 申告用支払証 明書 必要
円
動産 貸家・貸店舗・地代・駐車場 貸料 動産貸付 権利金・礼金 所得
円 円 円 動 産 ウ
事 業
営 業 等
雑 損 控 除 損 害 金 額 保険金 補 さ 金額 差引損失額 う 災害関連支出 金額 農 業 イ
収
入
金
額
医療費控除
任意 続保険料
円
・ ・
利 子
支払 医療費 保険金 補 さ 金額
, 円
配 当
ケ エ ア 電 番号 5 5 5
イ 農業 米・麦・ 菜・花・果樹 栽培や畜産 農業 生 所得
所得 差し引 金額 つい ※着色欄 項目 当事項 あ 必 記入し く さい。
※控除を受け 場合 証明書 領収書 等を 封し く さい。 損 害 原 因 損 害 年 月 日 損害を受け 資産 種類
●所得金額・・・収入金額 必要経費等 差し引い 金額 記入し く い 現 住 所 西条市明屋敷 番地 氏 西条 郎
事 業
ア 営業等 製造業・建設業・販売業・飲食業・ ビス業 営業 漁業及び 師・弁護 士・外交員・集金人 自由職業 事業 生 所得
成 年 月
日 住 所西条市明屋敷 番地
所得金額
所得 差し引 金額 い 欄 記入し い 所得 差し引 金額 欄 記入しま
●収入金額・・・ 成 中 収入 確定し 金額 記入し く い
成 年度 市民税・県民税申告書
裏面あ表面 ●必要経費・・・収入 得 経費 限 日常家事 要し 生活費 含ま ま所得控除 申告書 記入 し
雑 損 控 除
災害や盗 住宅や家財 損害 受 け 場合 控除 控除 受け い人
申告相談会場 相談く い
西条市長 殿 成 年 月 日提出 ※ 成 年 月 日 月 日 容を記入し く さい。
生年月日 明・大・昭・ 年 月 日
療 費 控 除 一 間 支払 療費 一定額以 場合 控除 領収書 必要
職業・
勤務先 会社員・○○株式会社
寄 附 金 控 除
・都道府県・市 町村 対 寄附金
・愛媛県共同募金会及び日曓赤十字社愛媛県支部 対 寄附金
・愛媛県 西条市 条例 指定 団体等へ 寄附金
※控除 対象寄附金額 ， 以 領収書等 必要
申告書 裏面 記入し く い
※ 裏 面 収 入
・ 所 得 等 を 記 入
欄 あ
裏 面
先 記 入 し く さ い
社会保険料控除
国民 金保険料 任意 保険料 国民健康保険税 後 期高齢者 療保険料 介護保険料 支払金額 控除
ま 証明書もしく 領収書 必要 ※ し 金天 引 い 各種保険税 料 西条市 支払 各種 保険税 料 証明書 領収書 要
公的年金等キ , ,
当箇所 必 記入 ～
当箇所 必 記入 ア～
当 箇 所 必 記 入
裏面を参照 計算 記入 ～
裏 面 を 参 照 計 算 記 入 し く さ い
～
西 条 印
． 成 月 日 西条市 住 い 人
. 成 月 日 月 日 間 給 所得以外 所得 あ 人 給 所得以外 例え ・・・
●事業所得 自営業 漁業 保険外交 職 農業等 ● 動産所得 地代 家賃等
●雑所得 定期 金 互助 金 講師謝礼等 ●一時所得 生命保険や損害保険 満期 解約 返戻金等
※ 曒調整 し 給 所得者 給 所得以外 所得 万 以 人 所得税 確定申告 要 市県民税 申告 必 要
．失業 職等 収入 全く く 誰 扶養 も い い人 収入 いう申告 し く い
．収入 非課税所得 遺族 金 障害者 金等 誰 扶養 も い い人 課税所得 いう申告 し く い
長期 損害 保険
地震 長期損害 保険料控除 計算
万 子 扶養
あ し
地震 保険
万
万 万
※長期損害保険 保険期間 以 満期返戻金 あ も 成 ８ 月曒ま 契約し も 限 ま
万
以
生命保険料控除 計算
障害者控除
老 人 扶 養 親 族 万
特 別 障 害 者 万 あ
子 扶養
勤 労 学 生 控 除 曓 人
寡夫 万 以 子 扶養 万
控除額 控除 種類
～
～
万
万 万
～
～
～ 特 定 扶 養 親 族
～
万
万
参考資料
．税務署 成 分 所得税 確定申告書 提出 人や 提出 人
※ 申告書 所得税 確定申告 ま 所得税 確定申告 税務署所定 用紙 申告し く い
． 成 中 所得 給 所得 人 勤務先 曒調整 し 税額 確定し い 人 事業所 西条市 給 支払 報告書 提出 い 人
． 成 中 所得 公的 金等 雑所得 人 金支払者 西条市 公的 金等支払報告書 提出 い 人
※ 記 ． . 該当 人 も 各種控除等 療費控除 扶養控除 社会保険料控除 生命保険料控除 地震 長期損害 保険料控 除 寄附金控除等 申請し う 人 申告 必要
万 以
～
万
勤労学生控除・ 障害者控除
※離別 扶養親族 け 控除 ま
※ 歳以 人も 記 該当 控除
受け ま
～
成 度 市民税・県民税 申告 い
給 所得 計算
給 収入 合計額 給 所 得
寡婦 寡夫 控除
扶養親族
合計所得 控除額
申告書 成 月 日 月 日ま 間 あ 収入や生活状況 聞 も 裏面 申告書 記入 し く 読 申告し い ま う 願いしま
万
万 以 離別
～
制 限 し 寡
婦 死別
制 限 し
～
～
× .
× .
～
～
÷ × .
千 曑満 捨
× .
～
万 曑満
支払金額× ＋ 万
× .
金等収入 合計額
公的 金等 雑所得 計算
所 得 額
～
受給者 齢
万 曑満
万 以 万 曑満 × ％ 万 千 万 以 万 曑満 × ％ 万 千
万
支 払 金 額
※一般 生命保険料 個人 金保険料 両方 支払 場合 各控 除額 記 表 計算し 合計しま 限度額
支 払 金 額 歳 曑 満
Ｓ . . 以後生
× ％ 万 千
控 除 額 以
歳 以 Ｓ . . 以前生
控 除 額 万 以 万 曑満
支払金額 全額
× ％ 万 千
超え 以
※短期損害保険 係 控除 廃止 まし
超え 以 支払金額× ＋
支払金額× ＋
超え 以
超え 超え
配偶者控除 ・ 扶養控除
万 万 万 万
同居 特 別障害者 場合
扶養 控除
一 般 配 偶 者 老 人 配 偶 者
万
★申告 便利 郵送申告 利用く い
申告書 必要 書類 返信用封筒 西条市役所市民税課へ送付し く い
※ 記 添付書類 必 同封し く い 各種控除 受け 場合 証明書 必要 証明書等 い場合 控除 ま
超え
控除額
配偶者 合計所得金額
万
以
支払金額 全額 支払金額
× ％ 万 千 万 以
万
※老人配偶者・老人扶養親族 Ｓ . . 以前 生ま 人 歳以
※特定扶養親族 Ｓ . . ～Ｈ . . 生ま 人 歳以 歳曑満
配偶者特別控除
※地震保険 長期損害保険 両方 支払 場合 限度額
～
配偶者 控 除
× ％ 万 千 万 以 万 曑満
万 以
万
西条市役所 市民税課市民税係
℡ 線
万
～
給 ・ 金収入 あ 人 成 分 給 所得や公的 金等 源泉徴収票 写し
※給 収入 あ 人 源泉徴収 し い い事業所等 勤務 い 場合 用主 支払証明等 証明し も く い
※源泉徴収票等 写し い場合 も 市役所 勤務先 給 支払報告書 提出 い 場合や 金支払者 公的 金 等支払報告書 提出 い 場合 添付 必要 あ ま
事業 農業 営業等 や 動産収入 あ 人 成 中 収入や事業経費 集計し 収支 訳書
※収支 訳書 税務署や西条市役所市民税課 東予・丹原・小松総合支所税務係 備え あ ま 帳簿 領収書 支払証明書等 確認し 作成し く い 事業経費 領収書等 同封 自身 保管し い く い
各種控除証明書
療費控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 療費 領収書 生命保険等 補 金額 証明書
社会保険料控除 ・・・・・・・・・・・・・・・国民健康保険税 国民 金保険料 介護保険料 任意 し 健康保険料 支払金額 証明 書類 領収書等
小規模企業共済等掛金控除 ・・・・・小規模企業共済等掛金 確定拠出 金法 基 く個人型加入者掛金及び心身 障害者扶養共済掛金 支払金額 証明 書類
生命・地震 長期損害 保険料控除 ・生命保険料 地震 長期損害 保険料 控除証明書 勤労学生控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・曓人 学生証 写し
障害者控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・曓人や扶養親族 障害者手帳等 写し 寄附金控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・領収書等
※寄附金控除 成 度 所得控除方式 税額控除方式 変わ まし 対象団体 ●都道府県 市 町村●愛媛県共同募 金会又 日曓赤十字社愛媛県支部●愛媛県 西条市 条例 指定 団体等
※寄附金税額控除 しい 容 い 記ま 問い合わ く い 控除額
以
一 般 障 害 者
万 万 同 居 老 親
一般 扶養親族
万 万
～ 控除 種類
～
申告の必要な人
申告をしなくてもよい人
お問い合せ先
郵送申告の添付書類
