別記第１１号様式の(1)（第11条関係）
変 更 届
業 務 の 種 別
登録（許可）番号及び
登録（許可）年月日 第 号 平成 年 月 日
製造所（営業所、店舗）
の所在地及び名称
練馬区 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
変
更
内
容
事 項 変 更 前 変 更 後
変 更 年 月 日 平 成 年 月 日
備 考
上記により、変更の届出をします。
平成 年 月 日
住 所
法人にあっては､主たる 事務所の所在地
氏 名 印
法人にあっては､名称 及び代表者の氏名
電話番号 （ ）
担当者名
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練馬区保健所長 殿
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。
３ 業務の種別欄には、毒物又は劇物の製造業、輸入業、一般販売業、農業用品目販売業若しくは特定品目販売業又は特定毒物研究者 の別を記載すること。ただし、附則第３項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱いに係る特定品目販売業にあっては、そ の旨を付記すること。
４ 品目の廃止にかかる変更の場合は、変更内容欄の変更前の箇所は廃止した品目を、変更後の箇所は「廃止」と記載すること。 ５ 毒物又は劇物の製造業又は輸入業にあっては、この届書は正副２通（製剤製造業者等にあっては、正本１通）提出すること。
