◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい 殿
成 月
定 ． 定定職 定 ．特別徴収 定 ．転定定定定勤 定 ．一括徴収 定 ．合定定 併 定 月以降 必須 定 ．休定定 職
定 ．長期欠勤 月分 納入
定 ．死 定定亡 月 日納期分 定 ．会社解散 定 ．普通徴収 定 ．住所誤報 理由 定 ．そ定 定他
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 括徴収 場合 次 欄 も記入し く さい 特別徴収 可
※ ９ そ 他 特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理由 必 選択し く さい
．異動 成 12 月 31 日 申出 あっ め
月 日申出
．異動 成 1 月 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職 等 特別徴収届出書
新しい勤務先
線 )
給 与 支 払 報 告
御 注 意
に係る給与所得者異動届出書
現 度 新 度 両 度
特 別 徴 収
※市区町村処理欄
※市区町村 異 番 号
フ リ ガ ナ 一
月 一 日
四 月
十 日
間
職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収
義 務
け
い 新 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 区 町 村 長
付 し
く
い 転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い
名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
練馬区長
給 支払を受け く っ 後 住所
異 動 者 印
日提出
提出先 ― 練馬区豊玉北６ 目 番 号 練馬区役所 区民部 税務課
㊞
納入書 要 ・ 要
※ 市 区 町 村 記 入 欄 新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号
氏 又 称
定連絡先 氏名及び 定所属課 係名並び 定 電話番号
課・係 特別徴収義務者
指 番 号
㊞
氏
職し
旧姓
月
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線
税額
給 所 得 者 ア イ ウ 電話
異動 月日 受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ
異 動 事 由
異動後 未徴収 税定額定 定徴定収 氏
日
月ま 月ま
月
・ ・
月 職時 給 支払額
月定 日 現在 住所
控定除定社定会 保定険定料定額 個定人定番定号
括 徴 収 理 由 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
給 少 く税額 引け い 例 間 給 支給額 100万円以 上記 ウ 額
普
給 支払 期
例 給 支払 毎月 い
・ 普
事業専従者
個人事業主 対象
・
住所
・ 電話
月分 徴収し 納入しま
フ リ ガ ナ
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番 号
※ 新規事業所 場合 記入 要 課･係
月割額
氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 代表者 職氏 印
し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
新しい勤務先 住所 居所 又 所在地
氏名
生定 定月定日 昭和 ・ 成 月
ア イ
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
代表者 職氏 印 個人番号 又 法人番号
