第１号様式 第７条関係
練馬 教育委員会教育長 あ
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
5 意味 あ 単語
6 片言 身振 表現 意思 通 7 語文
8 自分 い ほ い う せ
9 1 2 3
4 大人 一緒 5
6 1 2 3 4 5 6 7 8
人 歩 始 月頃
首 い
寝返
え あ ば 位 い い
心身状況表 お子さんの現在の状況
フ ガナ 児童氏
男 女 現在 歳 月
成 月 日
成 月 日生
フ ガナ 保護者氏
住所
練馬保育園入園選考 児童 心身状況 い 通所 相談 い 練馬 立 達支
援センタ 問い合わせ 意
食
食 形態 普通食 流動食
離乳食 完了食 回食 そ 他
食べ せ う せ あ
食べ せ う せ い
手 食べ
自分 スプ ン 使 食べ ミ ク 飲
快 不快 感 泣い 声 あ
排 せ
使 い
使 い 出 知 せ 誘う トイ 介助 必要 誘う トイ
トイ 行 く 知 せ
着 脱 衣
全 う
介助 ば自分 手足 動 着せ う 自分 着脱 う
簡単 自分 着脱 ほ 自分 着脱
言 語
当 番号 ○ 囲 く い 複数回答可
動
裏面 記入く い
保護者氏
い所 い所 飛 降
声
絵 見 知 い 聞く 指 い 相手 言う わ
う 会
あ そ
嫌い 少 食べ
目 追う 音 方 顔 向
手 伸ば
子 う
自分 位 え 歩く
う 走 歩い
月 月 月 月
心身 障害
級 級
病気
病
症状 症候 い 作等
通院 服薬 自宅 療行為等 状況
そ 他児童 健康面 達面 気 配慮 ほ い
通所 相談 あ 機関
身体障害者手帳
精神障害者保健福祉手帳
子 健康状況 い 記入く い
障害
障害 程 愛 手帳
