様式第 12 号の２（第 16 条関係）
介 ア 出 届 ） 更 変 （ 頼 依 ト ン メ ジ ネ マ ケ 書 計 予 防 サ ー ビ ス 画 防 作 成 ・ 介 護 予 護
区 分
新 ・ 変 更 規
被 被 保 保 番 者 険 号 名 氏 者 険
フ ガ ナ リ
生 性 年 月 日 別
年 男 月 日 ・ 女
介 （業事援支防予護介るす）更変頼依を成作の画計スビーサ防予者 護
介 変タンセ援支括包域地るす）更（頼依をトンメジネマアケ防予ー 護
介 予防支援事業所名 護
地 包括支援センター名 域
介 予防支援事業所の所在地 護
地 包括支援センターの所在地 域
〒
電
番号 話
（ ）
介 ン業事援支護介宅居るす託受をトメ者介予防支援又は護ジ予防ケアマネ 護
※ 居 場ジメントを受託する合マのみ記入して下さいネア。護介護支援事業者が介予ケ防支援又は介護予防 宅
居 居
〒
護援事業所名介支所地在所の護業事援支介 宅 宅電
号番 話
（ ）
介 所居宅介護支援事業を又変更する場合の理由はー等し予防支援事業所若くタは地域包括支援セン 護
※ 変 入 い さ だ く て し 記 み の 合 場 る す 。 更
変 日 月 年 更
（ 月 け 付 日 年 ）
（ 先 ） 安 曇 野 市 長 宛
上
記
の
介
護
予
防
支
援
事
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業
者
（
地
域
包
括 依 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト を 頼 予 す る こ と を 届 け 出 ま す 防 護 。 防 援 セ ン タ ー ） に 介 護 予 サ 介 ー ビ ス 計 画 の 作 成 又 は 支
月 年 日
住 所
番 電 話 号 （ ） 保 険 者 被
氏 名
確 □ 重 の 出 届 □ 資 格 証 者 険 保 欄 複 認 被
□ 地 番 ） ー タ ン セ 援 支 括 包 域 （ 所 業 事 者 業 事 援 支 防 予 護 号 介
（
注
） １ こ の 届 出 書 は
、 介 護 予 防 サ ー ビ
ス 安が決まり次第速やかに曇所野市へ提出してください等業。ケ画の作成又は介護予防ア事マネジメントを依頼する 計
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２ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 若 し く は 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト を 依 頼 す
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る 介 護 予 防 支 援 事 業 所 又 は 介 護 予 防 支 援 若 し く は 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ
メ 安月日を記入の上、必ず曇更野市へ届け出てください年変。支トを受託する居宅介護援、事業所を変更するときは ン
い旦、全額負担してたをだくことがあります一用。い 届出のな場費合、サービスに係る
の設の住所地の市町村窓の口へ提出してください施そ。対 ３ 住所地特例の象、施設に入居中の場合は
