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保有個人情報開示請求書

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Academic year: 2018

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全文

(1)

保 個 人 情 報 開 示 請 求 書 有

平     年     月     日   成

( 先 ) 座 間 市 長 宛

郵 番 号     便

住   所      

氏   名      

電 番 号     話

座 報 と お り 保 有 個 人 情 の 、次 開 示 を 請 求 し ま す の り 。 例 市 個 人 情 報 保 護 条 第 よ 18 条 第 1項 の 規 定 に 間

保 個 人 情 報 の 内 容 有

開 □  聴 交 の し 写   □         視   □         覧 法 方 付 示 閲

者 区 分 の

□  定 代 理 人 法

(2)

す 場 合 る

の                                                   ( 人 理 ) 代

□  に 理 代 任 委 る 係 求 請 の 報 情 人 個 定 人 特

□  者 の 法 定 代 理 人 で あ っ た 者 死

□                                ( 母 父 び 及 、子 者 偶 配 の 者 ) 死

(3)

び を 理 代 の 合 場 る あ が 由 理 い な 得 む や い な き で が と こ る す 求 請 が 母 人 父

(                                                     )  

及 住 所 び

氏 名  

住 所  

生 月 日 ( 本 人 が 未 成 年 の 場 合 ) 年

備 考  

( 内いさだくてし入記を印レに□るす当、該はに欄るあの□1 )。 注

2 は書類の提出又提す示が必要でする明。、本請求の際には人証であることを  

3   本 人 以 外

(4)

が 請 求 す る 場 合 は

、 2 の 書 類 に 加 え

、 本 人 と の 関 係 を 証 明 す る 又 は 代 理 権 を 証

(5)

す る 書 類 が

必 又を証明する書類の提出は事提示が併せて必要です実た。請です。また、死者の情報を求しする場合は、本人が死亡 要

※ 事 しいさだくでいな入、記は下以(欄理処。) 務

保 個人情報 有

の 管課等 所

開 示 請 求 の 対 象 と

な 本人の確認書類 る

□   ーカ号番人個 □ 券旅 □  証許免転ド 運

□         (他の) そ

代 理

人 の本人確認書類 等

□   ーカ号番人個 □ 券旅 □  証許免転ド 運

□         (他の) そ

関 係 及

び 理権の確認書類 代

□   任委 □  票民住□  明証項事人個籍状 戸

□         (他の) そ

本 の死亡確認書類 人

□  項除の票民住 □  明証事人個籍戸 □  書断診亡票 死

□         (他の) そ

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