保 個 人 情 報 開 示 請 求 書 有
平 年 月 日 成
( 先 ) 座 間 市 長 宛
郵 番 号 便
住 所
氏 名
電 番 号 話
座 報 と お り 保 有 個 人 情 の 、次 開 示 を 請 求 し ま す の り 。 例 市 個 人 情 報 保 護 条 第 よ 18 条 第 1項 の 規 定 に 間
開
示
の
請
求
に
係
る
保 個 人 情 報 の 内 容 有
開 □ 聴 交 の し 写 □ 視 □ 覧 法 方 付 示 閲
保
有
個
人
情
報
の
本
人
以
外
請
求
者 区 分 の
□ 定 代 理 人 法
□
本
人
が
請
求
す
る
こ
と
の
者
が
開
示
の
請
求
を
す 場 合 る
が
で
き
な
い
や
む
を
得
な
い
理
由
が
あ
る
場
合
の ( 人 理 ) 代
□ に 理 代 任 委 る 係 求 請 の 報 情 人 個 定 人 特
□ 者 の 法 定 代 理 人 で あ っ た 者 死
□ ( 母 父 び 及 、子 者 偶 配 の 者 ) 死
□
死
者
の
法
定
代
理
人
で
あ
っ
者
又
は
配
偶
者
、
子
及
び を 理 代 の 合 場 る あ が 由 理 い な 得 む や い な き で が と こ る す 求 請 が 母 人 父
( )
保
有
個
人
情
報
の
本
人
の
氏
名
及 住 所 び
氏 名
住 所
生 月 日 ( 本 人 が 未 成 年 の 場 合 ) 年
備 考
( 内いさだくてし入記を印レに□るす当、該はに欄るあの□1 )。 注
2 は書類の提出又提す示が必要でする明。、本請求の際には人証であることを
3 本 人 以 外
が 請 求 す る 場 合 は
、 2 の 書 類 に 加 え
、 本 人 と の 関 係 を 証 明 す る 又 は 代 理 権 を 証
す る 書 類 が
必 又を証明する書類の提出は事提示が併せて必要です実た。請です。また、死者の情報を求しする場合は、本人が死亡 要
※ 事 しいさだくでいな入、記は下以(欄理処。) 務
保 個人情報 有
の 管課等 所
開 示 請 求 の 対 象 と
な 本人の確認書類 る
□ ーカ号番人個 □ 券旅 □ 証許免転ド 運
□ (他の) そ
代 理
人 の本人確認書類 等
□ ーカ号番人個 □ 券旅 □ 証許免転ド 運
□ (他の) そ
関 係 及
び 理権の確認書類 代
□ 任委 □ 票民住□ 明証項事人個籍状 戸
□ (他の) そ
本 の死亡確認書類 人
□ 項除の票民住 □ 明証事人個籍戸 □ 書断診亡票 死
□ (他の) そ