浄化槽設置費補助金の申請者及び施工業者の皆様へ
設置費補助金を受けて、合併処理浄化槽の設置工事を行う場合は、次の事項に留意してくだ さい。
１ 工事着工は、必ず申請書を提出して書類の審査を受け、市補助金の交付の決定通知を受領 後、市の浄化槽補助事業担当者の現場確認（製品、現場等）を受けてから行うこと。
２ 設置工事の際は、着工から完了まで補助金交付申請書に添付されている浄化槽設備士の指 揮監督の下に工事を進めること。
※ 浄化槽設備士の資格の無い者が行った工事は、補助の対象外となる。
３ 工事の完了後、１箇月以内に実績報告書を提出すること。
なお、工事写真には、浄化槽設備士が必ず写っているようにすること。
また、提出する写真は、一般社団法人栃木県浄化槽協会が作成した「浄化槽補助金制度 提 出工事写真例」（Ａ４版）に沿って撮影すること。
（例 施工日付が確認できるか。ベースコンクリート（型枠配筋）、スラブ配筋には、 スペーサが入っているかなど）
４ 請求書は、住所、氏名、振込先の金融機関名、預貯金口座番号、口座名義（カナ氏名）などを 必ず申請者本人が記入し、押印すること。
※ 特に、第１項、第２項、第３項に反した場合は、補助を受けられないことがあります ので御注
意ください。
矢板市本町４番３９号
浄化槽設置費補助金申請チェックリスト
番号 添 付 書 類 チェック 備 考
１ 申請書 ２ 事業計画書
３ 収支予算書 ４ 見積書
５ 建築確認通知書の写し
（浄化槽入替の場合は家屋の評価証明書）
６ 浄化槽仕様書の写し又は審査期間を経過した浄化槽設置届書の写し ７ 工場生産浄化槽認定シート
８ 環境保全に関する誓約書 ９ 浄化槽設備士届出書
１０ 浄化槽設備士免状の写し
（設備士番号を確認のうえ、未受講の方は特別講習終了証書の写し） １１ 浄化槽登録証
１２ 登録浄化槽管理票（Ｃ表）
１３ 設置場所を示した宅地の案内図（位置図） １４ 設置場所を示した宅地の案内図（見取図） １５ 建物平面図
１６ 借地の場合は土地所有者の承諾書
１７ 公共物に放流の場合は協議が必要 （公共管理道路、側溝、河川、水路等）
１８ 市税等の調査同意書及び転入予定者は、完納証明書等
１９ その他市長が必要と認める書類
別記様式第１号（第５条関係）
平成 年 月 日
矢板市 長 様
申請人 住 所
氏 名 ㊞
平成 年度浄化槽設置費補助金交付申請書 矢板市浄化槽設置費補助金交付要綱第５条の規定に基づき申請します。
設 置 場 所 矢板市 交 付 申 請 金
額
円
工 事 着 工 予 定
平成 年 月 日
工 事 完 了 予 定
平成 年 月 日
備 考 添付書類
⑴ 事業計画書 ⑵ 収支予算書 ⑶ 見 積 書
⑷ 建築確認通知書の写し（浄化槽入替の場合は家屋の評価証明書） ⑸ 浄化槽仕様書の写し又は審査期間を経過した浄化槽設置届書の写し ⑹ 工場生産浄化槽認定シート等
⑾ 浄化槽管理票（Ｃ表）
⑿ 設置場所を示した宅地の案内図（位置図・見取図） ⒀ 建物平面図
⒁ 借地の場合は土地所有者の承諾書 ⒂ チェックリスト
参考様式－１
事 業 計 画 書
設置場所 矢 板 市 処理施設 浄 化 槽
工事費 円
住宅区分 新 築 ・ 既存改良 利用人数 人
建物延べ面積 ㎡
対象住宅 専用住宅 ・ 併用住宅 ・ 共同住宅
工事期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
放 流 先 あ り 水路（ ）、その他（ ） な し 放流の状況（ ）
施工業者
所在地（郵便番号）、名称、代表者、電話、印
〒
―参考様式－２
収 支 予 算 書
１ 収入の部
科 目（品 名） 金 額
自 己 負 担 金 円
市補助 金 円
円
円
合 計 円
２ 支出の部
科 目（品 名） 金 額
浄化 槽 円
工 事 費 円
円
消 費 税 円
合 計 円
３ 補助金所要見込額
工 事 費 人槽区分 補助単価 補助金所要見込額
参考様式－３
浄化槽設備士届 出
平成 年 月 日 矢板市 長 様
住 所
商号又は名称
代表者氏名 ㊞ 浄化槽工事業登録番号
又は届出番号
浄化槽設備士 氏 名
免状の写し 別紙のとおり
写 真 上半身１年以内に撮影のもの（４ｃｍ ×３ｃｍ）
別記様式第２号（第６条関係）
平成 年 月 日
矢板市 長 様
申請人 住 所
氏 名 ㊞
実 績 報 告 書
平成 年 月 日付け矢板市指令下水第 号により交付の決定がありまし た平成 年度浄化槽設置事業を完了したので、矢板市浄化槽設置費補助金交付要綱第６条
の規定に基づき次のとおり報告します。
交付申請金額 円
工事着工年月
日 平成 年 月 日
工事完了年月
日 平成 年 月 日 備 考
添付書類 １ 収支精算書
２ 浄化槽法定検査依頼書の写し ３ 浄化槽工事代の領収書の写し
４ 浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し ５ チェックリスト
６ 工事現場写真
参考様式－４
収 支 精 算 書
１ 収入の部
科 目（品 名） 金 額
自己負担 金 円
市補助 金 円
円
円
円
合 計 円
２ 支出の部
科 目（品 名） 金 額
浄化 槽 円
工事 費 円
円
円
消費 税 円
合 計 円
３ 補助金所要見込額
工 事 費 人槽区分 補助単価 補助金所要見込額
平成 年 月 日
矢板市 長 様
補助事業者( 申請人) 住所又は所在 地
名 称
氏名又は代表者氏名 ㊞
平成 年度浄化槽設置費補助金交付請求書
平成 年 月 日付け矢板市指令下水第 号により交付決定のありました
平成 年度浄化槽設置費補助金を矢板市補助金等交付規則第９条第２項の規定により、 請 求いたします。
記
１ 補助事業等の名称 平成 年度浄化槽設置事業 ２ 補助金の名 称 平成 年度浄化槽設置費補助金 ３ 補助金交付決定通知額 円
４ 既交付 額 円
５ 今回交付請求額 円
６ 未交付 額 円
７ 添付書 類
⑴ 交付決定通知書の写し ⑵ その他必要書類
金 融 機 関 名 支 店 名 口 座 種 類 ・ 番 号 当座･普通 ( 総合 ) 口 座 名 義 人
参考様式－５
―
市
税
等の
調
査
同
意書
―
私は、矢板市浄化槽設置費補助金の補助要件審査のため、「市税の滞納状況」及び「住民登 録」について、調査することに同意します。
申請人氏名 ㊞
㊟ 市税等の賦課期日 (1 月 1 日 ) に市外に住民登録されていた方は、その市町村の完納 ( 納税 )
