記 入 例
広 域 交 付 住 民 票 申 請 書
熊 谷 市 長 宛
成○ ○ ○ ○月○ ○日
申
請
者
住 所 東 京 都 港 区 芝 公 園 目 番 号
ふ
氏 名
く ま や う
熊 谷 太 郎 熊 谷 印
住 民 基 本 台 帳 カ 持 い 方 住 民 票 コ 住 民 票 コ わ い 場 合 生 月 日 性 別 必 記 載 し く さ い
住 民 票 コ
生 月 日
明 ・ 大
昭 ・ ○ ○ ○ ○月○ ○日
性 別 男 女
必 要 事 項 ○ 囲 く さ い
※ 特 ○ 印 い 場 合 ~ 表 示 省 略 さ ま
世 帯 主 続 柄
外 国 人 住 民 国 籍 在 留 資 格 在 留 期 間 等
住 民 票 コ
個 人 番 号 イ ン
必 要 住 民 票 写 し 枚 数
世 帯 全 員 写 し
枚
世 帯 部 写 し
枚
世 帯 部 場 合 必 要 人 記 載 し く さ い
必
要
人
N O
ふ
生 月 日 性 別 氏 名
明・大・昭・
月 日 男 女
明・大・昭・
月 日 男 女
明・大・昭・
月 日 男 女
明・大・昭・
月 日 男 女
明・大・昭・
月 日 男 女
本 人 確 認 欄
住 基 カ
運 転 免 許 証 受 付 作 成 照 合 交 付
ス