参加実績
※必ずご記入くださいFUN&RUN! 2-Wheels
MFJ承認競技会
タイムアタック形式競技 参加申込書
※参加希望クラスの□に✓を付けてください。
この用紙は、タイムアタック形式競技専用です。下記に記載のないクラスは、別途専用の競技参加申込書をご利用ください。
出
場
ク
ラ
ス
●個人情報のお取り扱いについて●
ご記入頂きましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト(当社ホームページ含む)、場内モニター、アナウンス等に利用させて頂きます。
また、関連団体(企業)にお客様の情報の一部、住所、氏名、電話番号)を弊社から提供する場合がございます。詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。
http://www.suzukacircuit.jp/
Wエントリー
□ 有 □ 無 ／上記以外にお申し込みのクラスをご記入ください。
（ ） （ ）
ROAD STAR CHALLENGER
I
□ C-1 □ C-2 □ C-3 □ C-4
ROAD STAR
I
□ C-1 □ C-2 □ C-3
ROAD STAR
II
□ C-4 □ C-5 □ C-6 □ C-7
ROAD STAR EXPERT
I
□ C-1 □ C-2 □ C-3
ROAD STAR EXPERT
II
□ C-4 □ C-5 □ C-6 □ C-7
15文字アピール
氏名
※ピットレーン・プラットホーム・グリッドには、上記の登録ピット要員のみ入場可。上記のピット要員の他にメカニック、関係者用に5名分のパスを発行いたしますが、ピットボックスよりコース側にはご入場
できませんので、ご了承ください。
通信欄
私達は、国際モーターサイクルリズム連盟のFIM憲章、FIM競技規則及び、これに基づいたMFJ国内競技規則ならびに本大会特別規則書に同意いたします。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、および私達エ ントラント、ライダー、メカニック、ヘルパーおよび車両の受けた損害について決して主催者および係員、雇用者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
運転者は適格な競技許可証の所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のために、当該ライダーの親権者の署名・捺印と印鑑 証明1通（大会当日3ヶ月以内有効）を添えて申し込むか、年間出場誓約書・承諾書を提出した場合は、年間を通じて印鑑証明証を1通添えて申し込みます。また、本大会を対価を得て公開し、全ての参加者（ライダー・ピットクルー・キャンペーンギャル等 含む）の肖像権およびその参加車両の音声・写真・映像など、報道・放送・放映・出版（ビデオ/CD-ROM/DVD等）、および電子メディア（インターネット、自動公衆送信等における報道・放送・放映など全て含む）の対象とすることは、全て主催者の権限 であり（この権限を第三者が使用することを許可できる権限も主催者は有する。）また私達は、主催者が本大会の広報のために、私および私のチームスタッフの氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム・リザルト・場内モ ニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを通じ配信することは自由であり、使用することを承認いたします。
なお、本大会への参加申込に際し、納入いたしました参加料はいかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。私達は当該レース出場するにあたり、「大会特別規則書」に定められたMS共済会加入を申告いたします。
誓約書・承諾書
参加者署名
記入年月日 2018年 月 日
印 実印
親権者署名
※必ず記入年月日、参加者の署名・捺印（スタンプ印・シャチハタ印・拇印は不可）をお願いします。
参
加
ラ
イ
ダ
ー
※受理書の送付を希望する住所を正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。
受理書発送先・連絡先
〒
MFJライセンス
No.
所属県
No.
No.
□ 国際 □ 国内 □ フレッシュマン □ ENJOY
□SMSCライセンス
□TRMC-Sライセンス
緊急連絡先 （ ） ‒
氏名
続柄：
No.
運転免許証
□大型二輪 □普通二輪 □小型二輪
※参加申し込みの際、運転免許証欄にNo.を記入し、
必ず自賠責保険証書（大会期間中有効かつ保険期間が12ヶ月以上のもの）の写しを添付
してください。
登録ピット要員
MFJライセンス（所持者のみ）
※ピット要員は必ず1名登録すること（MFJピットクルーライセンス所持者が望ましい）。本大会出場ライダー（他クラス含む）および他チームにすでに登録されているピット要員を二重に登録することはできません。
※必ず1名登録してください
チーム名
（点、丸、括弧を含めて全角15文字以内、半角30文字以内。漢字とひらがなは全角表記のみ可）希望ゼッケン（第3希望まで）
第1 第2 第3開催月日・レース
2018年 月 日
FUN&RUN! 2-Wheels
（ライダー・チーム・スポンサーなどのアピールがあればご記入ください。プログラムに掲載させていただきます。点、丸、括弧を含め全角15文字以内。半角処理はできません）
受 領 印
MS共済会会費ライダー
年間加入済
参加料金
※事務局欄
（一大会・一種目／税込）
エアバッグ登録
追加料金
（エントリー期間後エントリー）
※車両については、必ずすべて記入のこと。記入もれ・記入ミスがある場合は車両変更扱い（要5,000円）となります。一大会において、同一車両を複数のライダーが使用することはできません。
※フレーム・エンジン打刻の打刻の無い場合は、「打刻無し」と記入してください。 ※車両名を正しく記入してください。
製造メーカー
モデル名
年式
2st./4st.
気筒数
排気量
フレーム打刻型式頭番
エンジン打刻型式頭番
タイヤメーカー
参加
車両
□2st.
□4st.
□4気筒以上□3気筒 □2気筒□単気筒
cc
生年月日（西暦） 年 月 日 歳
フリガナ
男
女
氏名
10,800
円
8,800
円
3,100
円
マイポンダー登録
※レース時もマイラップスサービス（フルコース時は区間計測を含む）を公開いたします。なお、公式タイムとマイラップスサービスで公開されるタイムは、機器の特性上若干の誤差が生じます。公式タイムは、公式リザルトに記載のタイムが正式となります。マイラップスタイムは参考としてご活用ください。 また、誤差に伴う抗議はできないことを予めご了承の上、ご利用ください。※特別規則書のエントリー期間 （消印有効)を過ぎた場合に
必要となります。
精算用メールアドレス
※クレジットカード・ネットバンク精算の方は下記に必ずメールアドレスをご記入ください（大文字・小文字・記号等は分かりやすくご記入ください）。※出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者が署名・捺印（実印）の上、印鑑証明書1通（大会開催日を含め３ヶ月以内に取得したもの）を添えて申し込みます。
未成年者競技会出場誓約書・承諾書
受理番号（印鑑証明書
年間申請）
2 0 1 8 R
※受理番号
が
発行
された
方
は
、必
ずご
記入
ください
。
ツナギメーカー
※事務局欄につき、記入しないでください。
事
務
局
欄
Gr.
No.
（2,000円割引）
様式@20180118 ※大会事務局への連絡事項（ピットの希望等）がございましたらご記入ください。但し、必ずしもご要望に沿えるわけではありませんので、あらかじめご了承ください。
※エアバッグを登録される方は
下記にメーカー名を必ずご記入ください。
（★満18歳以下は装着義務付け /記入必須）メーカー名：
※1エントリー1名に付き、参加料より2,000円割引されます。但し、
満18歳以下のライダーで、モータースポーツチケットによる支援制度を適用される方は、対象外となります。
エアバッグ機能付きウエアをお持ちの方
※ゼッケンを希望される場合は、第1から第3希望ま でご記入ください。但し、必ずしもご希望に沿えると は限りませんので、あらかじめご了承ください。
精算方法
（精算方法に
レ
印を付けてください）
□クレジットカード □ネットバンキング □コンビニ □現金 □郵便振込 □モータースポーツチケット（満18歳以下のみ）【No.（5桁） 】
※代金の決済につきましては、みずほファクター決済ナビを利用しております。申込期間終了後、みずほファクター決済ナビより、クレジットカード・ネットバンク精算の場合は精算の案内メールを
送信、コンビニ精算の場合は請求書を送付させていただきます。受理書到着までに精算の案内が届いていない場合はSMSC事務局までご連絡ください。
※端数の現金も含め、選手受付にてご精算ください。
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
①開催： 年 月 日 レース名： コース
（ ） クラス/ゼッケン： /
②開催： 年 月 日 レース名： コース
（ ） クラス/ゼッケン： /
◎2017年∼2018年シーズンで、決勝を完走した鈴鹿サーキット主催レースのうち、最新の情報を下記にご記入ください。
