上越市ラーバンセンター 抽選申込書
平成 年 月 日 住所（所在地）
団体名
氏名（代表者氏名） 電話番号
□
抽選は施設管理者に委任します（ □ にレ点を記入） 細枠内は事務処理欄 ↓利用期間 利用施設 抽選結果
（〇、×） 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで
□多目的ホール □第 1 研修室 □第 2 研修室
□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室
□工作室 事務処理欄
受付番号 抽選申込者への抽選結果連絡 平成 年 月 日（ ）
