船橋市長
あ
日
記
内容
い
事実 あ こ を証明いたし
1
3
4 29 4 1 日 ～ 日
5
6
7
8
42時間 30 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
10 時間 分
30 1 30 2 30 3
12 日 日
日 日
日 日
14 日
15
16 日 日
17
18
19
※ ～※ 所定 選択肢 電子入力 場合 ン ト 当 を選択 こ
保護者記入欄 ※ 認可保育所等を 申込中 た 利用中 場合 記入 こ 保育園名 認可保育所等 名称を記入
日 保育園
日 保育園
自宅 〇〇駅 駅 〇 駅 会社
分
分
19 21
船橋市 追加確認事項
児童名 生 日
児童名 生 日
週間 5
通勤時間
通勤時間
経営主体 そ 他
短縮可能時期 成 成
13
95
通勤 方法 経路 時間
保育施設 送迎 含 い
成 成
9
契約更新
期雇用 場合
就労日数
労働契約 日数
8
11
育児休業 短縮
育児休業取得者 場合
備考欄
産前 産 休業 取得
成 成
就労実績
復職 日 成
無期 成 成
日 成
千葉県船橋市滝台
-日曜
1
047-436-2111
記入者名
職員課 船橋 太郎
公務 務職
電 番号 所在地 代表者名
事業所名
船橋市役所
市長 松戸 徹
千葉県船橋市湊町 -
-047-436-2111
記入者連絡先
証明日 成 30 4
雇用 形態 正社員
勤務先住所
延長可能時期 ～ ～
日 45 17 15
土曜
育児休業 取得
予定期間
成
日 日
就労時間
固定就労 場合
合計時間
19
就労証明書
成 成
勤務先事業者 関 事項
就労者 関 事項
就労状態等 関 事項
就労時間
変則就労 場合
成
業種
勤務先電 番号 047-464-1811 千葉県船橋市本町
-就労者氏名 舟橋 郎
ふ ふなば ろう 2
勤務先事業所名 船橋市役所 宮出張所
No. 項目 記入欄
就労者住所
雇用 予定 期間
※
就労者本人 就労者の配偶者 就労者の親族 左記以外 ※
※ ※ ※
※
㊞
利用中
利用中 申込中 第一希望 申込中 第一希望 月 火 水 木 金 土 日 祝祭日
30分 40分 10分 15分
歩 ●●線 線 歩
記入例
た
原則、更新 なる 更新予定なし
※ 業時間を
含 休憩
時間を含
※変則就労 場合 あた 就労日数 記入 可
※ 給休暇日を含
証明書 欄内 １ １ ま 証明者 業者 記入す こ 証明書 記入 あた 裏面 就労証明書 記入要領 を確認す こ 消せ ボ ルペン等 書 換え可能 筆記具を使用し記入し いこ 記入内容を訂正す 場合 訂正箇所 重線を引 訂正印 証明者印
を押印す こ
証明時点 未定 項目 予定 内容を記入す こ こ 証明書 効期間 証明日 ６ 間 す
短縮 きる 短縮 きない ※保育所等 利用可能 た 翌 日 短縮 断
社 判 ・ 代 表 者 印
記入例
固定就労 場合
無期 場合 就労開始日 を 記入く い。
証明 係 基本事項 欄外 記入方法 い
代表者名 い 事業所 け 代表者 氏名 所長 店長等 可 を記入した 社印等 押印 こ
就労者 派遣社員 場合 原則 派遣元会社 証明 こ
自営業 場合 そ 証明書類 し 直近 確定申告書 税務署 提出した個人事業 開業 廃止等届出書 事業所 賃貸借契約書
事業所名 記載さ た公共料金 領収書 就労者名 事業内容 掲載さ た や ペ い を添付 こ
証明事項 記入方法 い 業種
就労者 証明日時点 就労し い 者以外 就労開始予定者や復帰予定者を含 事し い 業種 し 当 を
所定 選択肢 選択 こ 当 い場合 そ 他 を選択し 右欄 細を記入 こ
保育士 場合 そ 他 を選択し 右欄 保育士 記入 こ
※ 所定 選択肢 農業，林業／漁業／鉱業，採石業，砂利採取業／建設業／製造業／電気 ガス 熱供給 水道業／情報通信業／運輸業，郵便業／ 卸売業，小売業／金融業，保険業／不動産業，物品賃貸業／学術研究，専門 技術サ ビス業／宿泊業，飲食サ ビス業／
生活関連サ ビス業，娯楽業／教育，学習支援業／医療，福祉／複合サ ビス 業／公務／そ 他
就労者氏名
就労証明書を交付 就労者 氏名 そ ふ を記入 こ
就労者住所
就労者 現 居住 住所地を記入 こ
雇用 予定 期間
就労者 雇用契約期間 期 無期 を記載 こ 期 場合 雇用契約期間を記載し 無期 場合 雇用開始日 記入
し 雇用終了日 欄を空欄 こ
勤務先事業所名
就労者 通常勤務し い 事業所名を記載 こ
勤務先住所
就労者 通常勤務し い 事業所 住所を記載 こ
勤務先電 番号
就労者 通常勤務し い 事業所 け 電 番号を記載 こ
雇用 形態
所定 選択肢 当 を選択 こ 内職 い 自営業 を選択し 右欄 内職 記入 こ
※ 所定 選択肢 自営業／正社員／ ト アル イト／非常勤 臨時職員／派遣社員／そ 他
就労時間 固定就労 場合
労働契約 日々 就労時間 定 た就労者 い 通常就労 曜日を選択し 休憩時間を含 た 日 就労時間 週間あた
就労時間を記入 こ 当 時間 業時間 含 いこ
就労時間 変則就労 場合
労働契約 日々 就労時間 定 い い就労者 い 単位期間 し 当 を所定 選択肢 選択し 休憩時間を含
た当 単位期間あた 就労時間を記入 こ 当 時間 業時間 含 いこ
※ 所定 選択肢 年間／ 間／週間
就労実績
過去 分 あた 就労日数を記入 こ 以 就労実績 い場合 実績 あ い 記入した
就労見込 を記入 こ こ 就労日数 給休暇 取得日を含 た日数
産前 産 休業 取得
労働基準法 基 く産前 産 休業 取得状況 し 当 を所定 選択肢 選択し 取得期間 証明日 い 産前 産 休業 取得前又 取得中 あ 場合 取得予定期間 を記入 こ
※ 所定 選択肢 取得予定／取得中／期間終了
育児休業 取得 予定期間
育児休業 護休業等育児又 家族 護を行う労働者 福祉 関 法 第 条 規定 育児休業 取得状況 し 当 を所定 選択肢 選択した 取得期間 証明日 い 育児休業 取得前又 取得中 あ 場合 取得予定期間 を記入 こ
た 保育所等 定員超過等 理由 保育所等 利用 困難 際 育児休業を延長 こ 場合 延長可能期間 欄
育児休業延長可能 日を記入 こ
備考欄
～ 記入した内容 ほ 特筆 事項を記入 こ 育児短時間勤務制度 利用 無 そ 時間や 自営業 場合 休憩
時間 記入 必 行うこ
就労日数 労働契約 日数
労働契約 定 基 週間あた 日数を記入 こ 万一 特 勤務形態 た 週間あた 就労日数 記入 難しい場合
労働契約 定 基 あた 就労日数を記入 こ
契約更新 期雇用 場合
期雇用契約 場合 保育必要事由 認定等 影響 あ た 契約更新 予定 無を選択 こ
育児休業 短縮 育児休業取得者 場合
育児休業 護休業等育児又 家族 護を行う労働者 福祉 関 法 第 条 規定 育児休業 取得中 就労者 保育所等 利用
可能 た際 利用可能 た 翌 日 育児休業 予定期間を短縮 短縮 無を 断し選択 こ
保育所等 利用 い 利用希望 翌 日 復職 こ 確認 け ば 利用可能 対象者 い
経営主体
証明者 事業者 就労者 関係 い 当 を選択 こ 例えば 個人事業主 場合 就労者本人 を選択
