A 在園
成 ○ ○ 月 ○ 日生 申込中
在園
成 ○ ○ 月 ○ 日生 申込中
在園
成 月 日生 申込中
就労先 状況
※ 記事業所 場合 省略可能
〒 - ※ 記事業所所在地 場合 省略可能
℡ -
-派遣 内職 農業
4
成 月 日
成 月 日ま 雇用 更新予
午前 一日 均 週 均
○ 時 ○ 分 ～ ○ 時 ○ 分 7 時間 4 5 分 3 8 時間 4 5 分 午後 ※休憩時間を除く
※
不規則就労状況詳細記入欄
月 火 水 木 金 土 日 不 期 … 育児休業 状況 該当し い場合 記入 必要 あ ませ
月 成 月 日ま
記 記載事項 事実 相違 いこ を証明 ま
成 ○ ○ 月 ○ 日
印
※申請さ た内容 事実と異 場合 入園 取 消すこと あ ます 表者 △△ △△
電話番号 ○○○- ○○○○－○○○○
○ ○
事業所 上越株式会社 本店
所 在 地 上越市○○1 目2番3号
就 労 日
就労日 を付け く さい
不 期 を 付け 方 カッコ内 一 週間 け 勤務日数を 記入
法 基 雇用主
育児休業期間 成 ○ ○ ○ 日 ら ○
就労時間
午前
午後 ※一日勤務時間×一週 勤務日数
就労時間 不規則 場合 欄 詳細を記入 い く 直近 シフト表等 就労実績 分 資料を 添付 く さい
・上記就労時間内 1 日○時間○分勤務
・○時○分～○時○分 △時△分～△時△分 □時□分～□時□分 交代(シフト)勤務
勤務 就労済 内 就労予
職種 事 内容
具体的 記入 く さい 般 務
雇用期間 ら
い 場合 ○ ○ ○ 有
就労開始 月日 昭和 ○ ○ ○
就労状況 正職員 ト アル イト そ
就労先住所 及び電話番号
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
上越市○○5 目6番7号
○○○ ○○○○ ○○○○
保護者 記入欄
児童 生 月日
上越 花子
就労先 称 上越株式会社 ○○支店
就労 内
証明書＜企業等＞
先 越 市 長
就労者氏 上越 郎 住所 上越市木田1 目○番×号
児童 続柄
保育園 認 こ
園
○○保育園
上越 四郎
○○保育園
父
【
こ
証明書が必要
人】
・会社等
就労
内職をし
いる人
雇用形
態が派遣社員
契約社員
場合を含
記入例
ܡ
ここ
下
事業所また
雇用主
記入欄
ます
ܢ
雇用期間が決 っ い
る場合 記入し
く さい
被証明者 労働契約上
正規 就労時間 時
間外就労を含 い
を記入し く さい
交替 シフト 勤務
状況を具体的 記入し
く さい
変形労働時間制 職場
勤務する場合 期
間内 週平均労働時間
を記入し く さい
被証明者が育児休業 を取得する場合
育児休業 期間を記
入し く さい
社印
社印 支社・支店印
代表者印等 正式 印
