住民基本台帳カ ド
暗証番号 変更 再設定 申請書
練馬区長殿 申請 月日 成 月 日
カ ド 持 主 方 本人 住所 氏名 住民票コ ド 記入く い 練馬区
連絡先
フリガナ
住民票コ ド わ い場合 性別 生 月日 記入く い
月 日
窓口 来 方 番号 ○ け く い
代理人 方 以 記入く い
連絡先
5 回答書 持 方 住所 氏名 記入く い
連絡先
職 員 記 入 欄
本人確認書類 本人 法定代理人
以 い 確認
□Aカ ド 検索し 確認
□Bカ ド 表面記載事項 確認
□官公署発行 証 点
免 パ 住B 身体 療育 精神 運歴 在 特
保 他
本人確認書類 任意代理人 以 6点 必須 確認
□回答書 □委任状
□パスワ ド
□代理人自身 写真付 官公署発行 証 免 パ 住B 身体 療育 精神 運歴 在 特
□ 記以外 代理人 本人確認書類
備考欄
□申請者本人 官公署発行 証 免 パ 保 他
氏 名
所 長
性 別
明 大 昭 西暦
暗証番号 変更 再設定 処理
住 所 氏 名
住 所
受 付
コ ー ド
月 日
男 女
審 査 法定代理人
確認
照会書 発送
回答書 受付
区民事務所 照会書発送日
月 日 失効処分
変更処理完了日
月 日 月 日
住 所 氏 名
.本 人 .代理人
回答期限
※任意代理人 方 申請 場合 即日 変更 ま 本人あ 照会書 送付 しま 後日照会書 持 再度 越 し頂 ま 手数 けしま 了承く い
住 民 票
月 日 生
関 係
本 人