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あんしんショートステイを利用して短期入所を長期利用している理由書及び今後の計画書 (yte)

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Academic year: 2018

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(1)

(福岡市あんしんショートステイ事業実施要綱様式第2号)

あんしんショートステイを利用して短期入所を長期利用している理由書及び今後の計画書

対象者:氏名 生年月日 住所

短期入所実施施設: 短期入所開始年月日:

長期利用している理由

今後の計画

平成 年 月 日

居宅介護支援事業者名

居宅介護支援専門員名 印

(2)

(福岡市あんしんショートステイ事業実施要綱様式第2号) 記載例

あんしんショートステイを利用して短期入所を長期利用している理由書及び今後の計画書

対象者名: 福岡 福美 生年月日:昭和7年9月21日 住所:福岡市南区塩原○丁目○○-○○

短期入所実施施設: ○○○○○ 短期入所開始年月日:H27年4月1日 長期利用している理由

本人は夫と二人暮らし。アルツハイマー型認知症の診断を受けている。介護サービス を利用しながら夫が介護をし,在宅で生活をしていたが,夫が脳梗塞により,急きょ入院す ることとなり,特別養護老人ホームにとりあえず短期入所した。

その後,夫は退院したものの車椅子での生活となり,本人の介護を続けることが困難と なった。

そのため,施設入所を希望されているが,入所を申し込んでいる特別養護老人ホーム の空きがないため短期入所が長期となっている。

今後の計画

現在,入所待ちしている特別養護老人ホーム○○○○○での待機順番が3番となっ ており,空きができ次第,入所できる見込み。その他の施設(△△△ 4番,□□□□□ 8番)にも申込みしており,早く空きの出る施設に入所する。それまでは,現在の特別老 人ホームで短期入所を続ける予定である。

平成 27 年5月 29 日

居宅介護支援事業者名 福岡市○○区天神×-×-× △△ケアプランセンター

居宅介護支援専門員名 福岡 福子

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