平成 年 月 日 いわき市水道事業管理者 様
受注者 住 所
氏 名
印
最新単価に基づく請負代金額の変更について（請求） 次の工事について、最新単価に基づき請負代金額の変更を請求します。 １ 工事名
２ 工事場所
３ 当初請負代金額（税込） 円 ４ 当初契約締結日 平成 年 月 日
（水道局）最新単価に基づく変更請求書
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