様 3 （ 6 条 第係） 式 第 関
変 届 出 書 更
平 年 月 日 成
い き市長 殿 わ
届 印 者 出
振 8 条 1 項 ま出けす届にりおとの、次ていつ変更、のりよに定規第法制規。 動 第 の
工 称 又は事業場の名 場
工 地 又は事業場の所在 場
（ ） 市計画法の用途地域 都
特
定 設の種類及び能力ごとの数 施
特 施設の使用の方法 定
付 1 の おり 表 と
振 法 付 2 の の防止の方おり 動 表 と
常 数 使用する従業員の 時
公 課 防止担当部 害
（ ） 当者氏名・連絡先 担
（ 話番号） 電
事 容 の内 業
備 考
1. 用 A4 と とこる格規業工本、日はさき大の。 紙 す
付 1 表
特 び 後 更 ・変 前 更 変 （ 法 方 の 用 使 に 並 数 の と ご 力 能 び 及 類 種 の 設 施 ） 定
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号
特 型 式 公 力 施設の種類能 定 称 数
使 用 開
始 刻（時・分） 時
使 用 終
了 刻（時・分） 時
変
更 前
変
更 後
変
更 前
変
更 後
変
更 変 後 前 更
参 事項 考
変 年月日： 更
備 考
1. 特 1 に げる項番号及び名称を記入すること表別令行施設の種類の欄には、振動規制法施。 定 掲
2. 特 はカタログの写しを添付すること又様書仕施設の規模、構造等の参考となる。 定
付 2 表
振 法 の 防 止 の 方 動
特 施設の種類 定
発 ル 源での振動レベ 生
（ dB ）
建 さ の壁材質と厚 屋
敷 離 境界までの距 地
（ m）
振 防止策 動
敷 動 境界線での振 地
レ 値 ルの予測 ベ
（ dB(A) ）
工 の ・事業場 場
周 況 の状 辺
（ 振・遮振計算） 防
備 考
1. 振 動 防 止 の 欄 に
つ い て は
、 別 紙 に よ る こ と と し
、 吊 基 礎
、 直 接 支 持 基 礎
（ 板 ば ね
、 コ イ ル ば ね 等 を 使 用 す る も の
）
、 空
気 ば ね の 設 置 等 振
動 図とともに、できる限り面す、表等を利用することるに。う防止に関して講じよとかする措置の概要を明ら の
発 覧 源 施 設 等 一 生
(平 ) 年 月末現在 成
工 ・事業場名： 場
大 汚染防止法 気
水 汚濁防止法 質
騒 規制法 音
振 規制法 動
福 全条るす関に等保の境環活生県例 島
ダ オキシン類対策特別措置法 イ
届 前 設 届 後 ・使用・廃止・承継 出 置 出
発 発 発 等種の等設施源類種の設施源類種の等設施源類 生 生 生
項 番 号
名 称
( 規 ) ・能力 模
台 数
項
番 号
名 称
( 規 ) ・能力 模
台 数
項 番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
