様式
様
請負者
商号又
称
印
代 表 者 氏
工 事 名
記
記載例
○鋼
○
ｔ
,
,
,
,
,
,
H○
○暻
,
○鋼
○
ｔ
,
,
,
,
,
,
H○
○暻
,
,
,
,
,
,
H○
○暻
計
○鋼
○
ｔ
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
,
○鋼
○
ｔ
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
計
○鋼 計
○
ｔ
,
,
,
,
,
○鋼合計
,
,
,
,
,
□油
○
L
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
,
□油
○
L
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
計
□油 計
○
L
,
,
,
,
,
□油合計
△油
○
L
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
,
△油
○
L
,
,
,
,
,
,
H○
△暻
,
,
,
,
,
,
H○
□暻
計
△油 計
○
L
,
,
,
,
,
△油合計
,
,
,
,
,
,
,
,
,
注
細
数量計算
出来
場合
様式
を用い
い
購入
暻
差額
備
考
購入金額
成○○
○暻○○日
請負代金額変更請求額概算計算書
佐 久 市 長
工事請負契約書第
条第
項
基
く請負代金額
変更請求額
内訳
記
す
鋼材類
合計
当初単価
当初想定
金額
購入単価
品
目
規
格
単位
数量
燃料油
合計
変動額
受注者
負担額を差し引い
単品スライド請求額を算出す
計算過程を
別紙
記載す
こ
変動額
単品スライド請求額
購入先
購入単価
購入数量等を証明出来
場合
そ
資料
納品書等
を添付
併せ
監督職員
提出
す
こ
証明
い場合
概算数量を記載
そ
算出根拠を記した書類を提出す
こ
対象材料
品目毎
び購入
暻毎
す
数量欄
足
い場合
様式
様
請負者
商号又
称
印
代 表 者
氏
工 事 名
記
記載例
○鋼
○
ｔ
○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○○○商社
H○
○暻
○○○,○○○○鋼
○
ｔ
○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○○○商社
H○
○暻
○○○,○○○○○○○ ○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○
H○
○暻
計
○鋼
○
ｔ
○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○○○商社
H○
△暻
○○○,○○○○鋼
○
ｔ
○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○○○商社
H○
△暻
○○○,○○○○○○○ ○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○
H○
△暻
計
○鋼 計
○
ｔ
○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○,○○○,○○○○鋼合計
○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○
□油
○
L
○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○.○ ○○,○○○○○石油
H○
△暻
○○,○○○□油
○
L
○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○.○ ○○,○○○○○石油
H○
△暻
○○,○○○○,○○○ ○○.○ ○○○,○○○ ○○.○ ○○○,○○○ ○○○,○○○
H○
△暻
計
□油 計
○
L
○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○,○○○□油合計
△油
○
L
○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○.○ ○○,○○○□□石油
H○
□暻
○○,○○○△油
○
L
○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○.○ ○○,○○○□□石油
H○
□暻
○○,○○○○,○○○ ○○.○ ○○○,○○○ ○○.○ ○○○,○○○ ○○○,○○○
H○
□暻
計
△油 計
○
L
○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○.○ ○○,○○○ ○○,○○○△油合計
○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○
○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○
注
成○○
○暻○○日
請負代金額変更請求額計算書
佐 久 市 長
単品スライド条項
伴う請負代金額
変更請求額
内訳
記
す
品
目
規
格
単位
数量
当初単価
当初想定
金額
購入単価
購入金額
購入先
購入
暻
差額
備
考
鋼材類
合計
対象材料
品目毎
び購入
暻毎
す
数量欄
足
い場合
複数枚
い
一
品目
一
暻
複数
単価
あ
場合や購入先
異
場合
区分す
す
変動額
受注者
負担額を差し引い
単品スライド請求額を算出す
計算過程を
別紙
記載す
こ
燃料油
合計
変動額
単品スライド請求額
購入先
購入単価
購入数量等を証明出来
場合
そ
資料
納品書等
を添付
併せ
監督職員
提出す
こ
様式
様
請負者
商 号 又 称 印
代表者氏
工 事 名
記
記載例
軽油 号 L , 9 , 四国石油 H 暻 現場内重機 暼 別添○○
軽油 号 L , , , 四国石油 H 暻 現場内重機 暼 別添○○
軽油 号 L , , , 四国石油 H 暻 現場内重機 暼 別添○○
軽油 号 L , , , 四国石油 H 暻 現場内重機 暼 別添○○
軽油 号 L , , 四国石油 H 暻 現場内重機 暼 別添○○
軽油 号 L , , 四国石油 H 暻 現場内重機 暼 別添○○
購入数量 証明済 合計 ,
軽油 号 L , 四国石油 H 暻 ダンプ
現場～○○地先
流用先運搬
無 別添○○
軽油 号 L , 四国石油 H 暻 ダンプ
現場～○○地先
流用先運搬
無 別添○○
軽油 号 L , 四国石油 H 暻 ダンプ
現場～○○地先
流用先運搬
無 別添○○
購入数量 未証明 合計 ,
注
成○○ ○暻○○日
請負代金額
変更
対象材料計算総括表
佐 久 市 長
成○ ○暻○日付け 通知 あ た請負代金額 変更 必要 購入した価格等 い 記 資料を提出し す
購入 暻 品 目 規 格 単位 数量
使用した
建設機械
対象材料 品目毎 び購入 暻毎 す 数量欄 足 い場合 別紙
す 但し 一 品目 一 暻 複数 単価 あ 場合 区分す す
た 当 品目 一暻 複数 工種や機械 使用さ い 場合 監督職員 工種や機械毎等 内訳を提出す う
要求 あ た場合 追加資料 必要 場合 あ
使用目的 証明
暼無
備 考
購入先 購入単価 購入数量等を証明出来 場合 そ 資料納品書等 を添付 併せ 監督職員 提出す こ
[様式
－
]
各種資機材の材料証明書
品目 規格 単位 数量 購入単価 購入金額 購入先
記載例
再生骨材 ㎜ m , , , , 北海道砂利H 年月 軽油 号 Ｌ , 東京石油
軽油 号 Ｌ , 大阪石油
再生骨材 ㎜ m , , , , 北海道砂利H 年月 軽油 号 Ｌ , 東京石油
軽油 号 Ｌ , , 大阪石油
重建設機械 ブルド ザ
ｔ級 回 四国 ス H 年月 軽油 号 Ｌ , 四国石油
計 ,
[様式
－
]
建設機械の貨物自動車等による運搬にかかる運搬金額計算総括表
提出資料
記載例
建設機械名・規格
規格 運搬距離 積載重量 地区割増・
ｔ積 ㎞ ｔ その他
セミ ラ ,
×
.＋
＋
＋
＋
,=
,×
＋
＋
＋
＋
=
×
＋
＋
＋
＋
=
×
＋
＋
＋
＋
=
×
＋
＋
＋
＋
=
佐久市中込 機械搬出場所 朊本市
路面 削機 機械搬入所在地 朊本市 現場所在地
合計
＋
深夜早朝 冬期割増
＋
機械名
運 搬 車 両
基本運賃
×
運 賃
重建設機械の分解
組立及び輸送にかかる運搬金額計算総括表
提出資料
記載例
建設機械名・規格
規格 運搬距離 積載重量 地区割増・
ｔ積 ㎞ ｔ その他
セミ ラ . ,
×
.＋
＋
＋
＋
,=
,ラック . ,
×
.＋
＋
＋
＋
=
,×
＋
＋
＋
＋
=
×
＋
＋
＋
＋
=
,
合計往復 ,
合計
＋
冬期割増＋
＝
＋
悪路＋
深夜早朝機械名 基本運賃
×
特大品佐久市中込 機械搬出場所 朊本市
運 搬 車 両 運 賃
仮設材
鋼矢朋
Ｈ形鋼
履工朋等
の運搬にかかる運搬金額計算総括表
提出資料
記載例
仮設材
規格 運搬距離 台数
ｔ積 ㎞ 台
セミ ラ
×
,×
＋
＋
=
,×
×
＋
＋
=
×
×
＋
＋
=
×
×
＋
＋
=
×
×
＋
＋
=
H鋼 m以内
その他
佐久市中込 機械搬出場所
基本運賃t
×
深夜早朝朊本市
運 搬 車 両 運 賃
地 朊本市 現場所在地
様式－４別添
主要資材名
品 目
規 格
単位
数量
備考
鋼材類
異形棒鋼
SD
φ
ｔ
設計数量
様式４－
工事名 対象資材 設計額 請負額
落札率ｋ 白セルを入力
出来形部分等代金額D 自動計算
部分引渡代金額
請負額P
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
使用数量 D
購入先 商事
当初設計単価 ｐ 変動後実勢単価甲
出来形払数量 変動後加重 均単価甲 ｐ’ 甲
部分引渡数量 変動後単価乙 実購入代金 変動後単価乙 ｐ’
乙 当初設計金額 M
当初 ｐ×D 変更設計金額甲 M
変更 ｐ’
甲
×D #DIV !
変更設計金額乙 M 変更
ｐ’ 乙×D
使用数量 D
購入先 商事
当初設計単価 ｐ 変動後実勢単価甲
出来形払数量 変動後加重 均単価甲 ｐ’ 甲
部分引渡数量 変動後単価乙 実購入代金 変動後単価乙 ｐ’
乙 当初設計金額 M
当初 ｐ×D 変更設計金額甲 M
変更 ｐ’
甲×D #DIV !
変更設計金額乙 M 変更
ｐ’ 乙×D
使用数量 D
購入先 商事
当初設計単価 ｐ 変動後実勢単価甲
出来形払数量 変動後加重 均単価甲 ｐ’ 甲
部分引渡数量 変動後単価乙 実購入代金 変動後単価乙 ｐ’
乙 当初設計金額 M
当初 ｐ×D 変更設計金額甲 M
変更 ｐ’
甲×D #DIV !
変更設計金額乙 M 変更
ｐ’ 乙
×D
使用数量 D
購入先 商事
当初設計単価 ｐ 変動後実勢単価甲
出来形払数量 変動後加重 均単価甲 ｐ’ 甲
部分引渡数量 変動後単価乙 実購入代金 変動後単価乙 ｐ’
乙 当初設計金額 M
当初 ｐ×D 変更設計金額甲 M
変更 ｐ’
甲×D #DIV !
変更設計金額乙 M 変更
ｐ’ 乙
×D
※
#DIV !
#DIV !
※ #DIV !
#DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV !
鋼材 請負業者名
, , , ,
現場代理人氏名
. % , , , , ｔ #DIV ! #DIV !
#DIV ! #DIV ! #DIV !
#DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! 乙の変動後単価ｐ’乙 乙単価
#DIV ! #DIV !
#DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV !
#DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV !
#DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! #DIV ! 乙の変動後単価ｐ’乙 乙単価
単品スライド適用請負代金の変更額算定表
計算例
成 年度 ○○事業に伴う○○工事 一○○線 ○○市 ○○ 発注事務所名
単位：円税抜価格
確認 資材の名称規格
設計 数量
実購入 数量
単 位
各月 資材単価
合計
, ,
差引数量 , ,
設計数量≧実購入数量
ｔ
差引数量
#DIV !
設計数量≧実購入数量
ｔ
差引数量
乙の変動後単価ｐ’乙 乙単価
#DIV !
設計数量≧実購入数量
ｔ
差引数量
乙の変動後単価ｐ’乙 乙単価
#DIV !
設計数量≧実購入数量
部分払い・出来形部分等の支払いによる数量 ある場合 その各総数量を数量欄D列に記載し ま 各月の使用数量欄へ
対象資材額合計
ΣM 当初
ｐ
その数量を控除し入力するこ ΣM
変更 ｐ’
甲
し 出来形部分等の支払いについ 出来形検査結果通知書に合格し 旨通知を行うにあ 出来形部分も単品スライド条項の ΣM 変更
ｐ’ 乙
ｐ’甲＜ｐ’乙
の場合
変動額 M
計
=Ｍ
変更
ｐ’甲－M
当初
当該対象材料の搬入・購入・支払い等購入し 価格・購入先・月を証明する書類を添付するこ 設計額の ％超判定Ｍ
計
×ｋ× P×
対象資材のスライド算定額 Ｍ 計
×k×
対象 するこ る旨の記載 あ 数量か 控除し い
増額単品スライド用計算書Ver
ｐ’
甲
≧ｐ’
乙
の場合
変動額 M
計
=Ｍ
変更
ｐ’乙－M
当初 設計額の ％超判定Ｍ
計
× P× 対象資材のスライド算定額 Ｍ
