新
旧
収
受
印
1.転
入
3.転
出
確認欄
届
出
本
人
男 Ｍ ・ 女 Ｆ
入
力
国保
年金
明
大
昭
平
年
月
日
異動者全員の氏名・フリガナ
受
付
照
合
在留
5
□
1
□
2
□
3
□
4
□
住基カード
男
・
女
性
旧
全・一・準
年
月
日
異
動
前世帯主氏名
↓
新世帯主氏名・フリガナ
6.記
載
新
(アパート名・部屋番号等)
生年月日・住民票コード
㊞
備
考
前住所
全・一・準
し尿くみ取
申出
明
大
昭
平
筆頭者氏名
年
月
日
年
月
日
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
・
異
動
の
あ
っ
た
日
か
ら
十
四
日
以
内
に
届
出
し
て
く
だ
さ
い
。
明
大
昭
平
明
大
昭
平
(アパート名・部屋番号等)
□本人
□世帯主
□(法定・任意)代理人
（宛先）岡
崎
市
長
ＴＥＬ
住
所
（
０９０
）
１２３４
－
×××
住
民
異
動
届
5.削
除
2.転
居
4.修
正
新住所
本
籍
男
・
女
男
・
女
第
号
岡・大・東・岩・矢・六・額
1.免許証
2.在留カード等
3.パスポート
4.保険証
5.住基カード(
)
6.その他（
）
7.聞取り(
)
8.通
知
明
大
昭
平
年
月
日
男
・
女
変更・主変
□有
□無
年
月
日
続柄
明
大
昭
平
平成
○○
年
○○
月
○○
日
平成
○○
年
○○
月
○○
日
西暦
(日本人のみ)
□新住所に同じ
□前住所に同じ
(代理人のみ) □（新・前）住所に同じ
□
特例転出
□
特例転入
本
籍
8.法30条46
9.法30条47
7.世帯変更
分離・合併
世 帯 コー
ド
Relationship to householder
確認
□異動日
□新住所
□親権者
□住基ネット
添付
□申述書
□外国人届
Myself Householder Legal or appointed representative Person making
notification
Name
Address Check if same address as below (new or previous)
Date of status change Date of notification
New address
Previous address
Permanent address in family register
(Japanese only) Same as new address Same as previous address
Remarks
Name in Japanese syllabary
Names of all people whose status has changed
Name
Resident record code
Date of Birth Sex
Name in Japanese syllabary
Name of the householder of my previous domicile Name of new householder
Head of family register Date of birth
(Legal or appointed representatives only)
You must notify the City Hall of any changes in your status as a resident within 14 days. Complete the form using a black pen. Write only in the box with a bold frame. Notification of a Change in Status as a Resident
(Change of Address, Change in a Household)
Apartment name / room number (Legal or appointed representatives only)
氏
名
生年月日
届出日 異動日
届出人
Apartment name / room number
