様式第 号 第 条関係
学生版
ち
く
チャレンジ協働事業補助金概算額交付申請書
成 月 日
恵庭市長 様
団体 ・学校
表者 印
※学生等 場合 教職員 保護者等 表者
住所 恵庭市
電話
月 日付 第 号指 交付決定 あ た学生版 ち く チャレンジ
協働事業補助金 い 概算額 交付を受けたい 恵庭市学生版 ち く チャレンジ協働事業 補助金交付要綱第 条第 項 規定 よ 下記 お 申請し す
記
事業 称
補助金交付決定額 円
概算交付申請額 円
申請 理由
添付書類
様式第 号 第 条関係
学生版
ち
く
チャレンジ協働事業補助金概算額交付請求書
成 月 日
恵庭市長 様
月 日付 第 号指 概算額交付決定 あ た学生版 ち く チ
ャレンジ協働事業補助金 い 恵庭市学生版 ち く チャレンジ協働事業補助金交付要綱第 条第 項 規定 よ 下記 お 請求し す
記
債 権 者 氏
郵便番号 － 請求印
住 所
電話番号 －
ふ
( 表者)
氏
下記 口座 振込 をお願いいたし す 概算交付
決定額
円
請求金額 円
送金先
振込先金融機関
預金口座 種類 普通 当座
口座番号
ふ
口座(通帳) 義人
注意事項
.請求印 学生版 ち く チャレンジ協働事業補助金交付申請書 様式第 号 一 印鑑を使
用し 下さい
