（様式第１号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金交付申請書
標記補助金の交付について、福岡県水素ステーション整備費補助金交付要綱第５条の規定に 基づき、下記のとおり申請します。
記
申 請 内 容
名 称
設 置 事 業 所 住 所
補助対象設備概要 供 給 方 式 オンサイト ／ オフサイト
水素供給能力 ３００Nm³/ｈ以上 ／ １００Nm³/h以 上
補 助 対 象 経 費 円
補 助 金 申 請 額 円
この施設に対して受ける本補 助金以外の補助金の有無
有 無 「有」を選択し
た
当該施設等の総敷地面積 ｍ²（うち当該当設備に係る使用面積 ｍ
²）
完 了 予 定 月 平成 年 月
運 用 開 始 予 定 月 平成 年 月
（様式第２号）
平成 年 月 日
（本社所在地） （企業等名）
（代表者の役職・氏名）殿
福岡県知事
福岡県水素ステーション整備費補助金交付決定通知書
平成 年 月 日付けで交付申請のあった補助金については、福岡県水素ステーショ ン整備費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり決定します。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 補助金交付上限額
３ 特記事項
（様式第３号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金計画変更等承認申請書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業について、福岡県水素ス テーション整備費補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり変更を申請しま す。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 変更の内容
変更事項 変更前 変更後
３ 変更を必要とする理由
（様式第４号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金補助事業中止（廃止）承認申請書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業を下記の理由により中止 （廃止）したいので、福岡県水素ステーション整備費補助金交付要綱第１１条の規定に基づき 、 下記のとおり申請します。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 中止（廃止）の理由
（様式第５号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金事故報告書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業の状況について、福岡県 水素ステーション整備費補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 補助事業の進捗状況
３ 原因及び内容
４ 措置
５ 内容に係る金額
（様式第６号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金実施状況報告書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業の実施状況について、福 岡県水素ステーション整備費補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告しま す。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 補助事業の遂行状況
（様式第７号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金実績報告書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業の実績について、福岡県 水素ステーション整備費補助金交付要綱第１４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
報 告 内 容
名 称
設 置 事 業 所 住 所
補助対象設備概要 供 給 方 式 オンサイト ／ オフサイト
水素供給能力 ３００Nm³/ｈ以上 ／ １００Nm³/h以 上
補 助 対 象 経 費 円
補 助 金 の 額 円 （交付上限額 円）
補 助 事 業 の 実 績 完了日 平成 年 月 日
この施設に対して受ける本補 助金以外の補助金の有無
有 無 「有」を選択し
た
当該施設等の総敷地面積 ｍ²（うち当該当設備に係る使用面積 ｍ
²） 運 用 開 始 予 定 月
（様式第８号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金精算払請求書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助金について、福岡県水素ス テーション整備費補助金交付要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 請求額
金 円
交付決定額 金 円 補助金確定額 金 円
補助金振込先
フリガナ
口座名義
金融機関名と店名 銀行
信金
銀行コード 支店
本店
支店コード
預金種目（○で囲 む）
普通（総合） 当座 貯蓄 その他（ ）
（様式第９号）
取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（平成 年度）
区分
財産名
規格 数量 単価
（円 ）
金額 （円）
取得年月日 耐用
年数 (年)
保管場所 補助金額 （円）
備考
合計
(注)
１ 対象となる取得財産は、取得価格又は効用の増加価格が交付要綱に定める処分制限額以上の財産とする。
（様式第１０号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金財産処分承認申請書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業に関する財産処分につい て、福岡県水素ステーション整備費補助金交付要綱第１９条第２項の規定に基づき、下記のと おり承認を申請します。
記
１ 名称及び設置事業所住所 名 称 設置事業所住所
２ 処分しようとする財産等
３ 処分の方法（注）
４ 処分の理由
５ 処分の条件
（様式第１１号）
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住 所（本社所在地） 名 称（企業等名）
代表者（代表者の役職・氏名） 印
福岡県水素ステーション整備費補助金承継承認申請書
平成 年 月 日付けで交付決定通知があった標記補助事業の地位を承継し、当該補 助事業を継続して実施したいので、福岡県水素ステーション整備費補助金交付要綱第２１条の 規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 交付を決定した補助事業者名
２ 補助事業の内容
３ 承継理由
４ 交付決定通知書に掲げられた補助金の額
