様 式 第 ５ 号(第 14条 関 係)
一 時 保 育 事 業 利 用 辞 退 届
年 月 日
朝 霞 市 長 宛
住 所
保 護 者
氏 名
次 の 一 時 保 育 の 利 用 を 辞 退 し た い の 届 出 を し ま す 。
保 育 園 名 保 育 園
児 童 氏 名
年 月 日 生
辞 退 年 月 日 年 月 日
・ 一時的保育事業利用辞退届
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□一時保護の利用が年間延べ 50 日以上の施設 （53.6％）. □一時保護の利用が年間延べ 400 日以上の施設
