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様式第２８号 【提出先：管轄消防署・分 署】
とう
年 月 日
（あて先）宇 都 宮 市 消 防 長
届 出 者
事 業 所 名
所 在 地
（電話 番） 代表者氏名
設 置 者
法 人 の 名 称
代 表 者 氏 名
とう
洞道 等 の 名 称
設 置 場 所
起 点
終 点
経 由 地
そ の 他 必 要 事 項
備 考 １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
２ ※印の欄は，記入しないこと。
３
とう
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