（様式第１号）
平成 年 月 日
徳島市長 遠 藤 彰 良 殿
所在地 商号又は名称 代表者名 印
参 加 表 明 書
徳島市災害時対応力維持強化計画事業委託に関するプロポーザルに参加を表明します。
（担当者連絡先） 所属部署名 氏名 電話
FAX
平成 年 月 日
徳島市長 遠 藤 彰 良 殿
所在地 商号又は名称 代表者名 印
誓 約 書
徳島市災害時対応力維持強化計画事業委託に関するプロポーザルに参加を表明するに当 たり、次の事項について該当しないことを誓約いたします。
また、委託業者として選定されましたうえは、法令及び契約条項を遵守し、誠実に業務を 履行することを誓約いたします。
この誓約に反したことにより、業務の取り消し、停止等の不利益を被ることとなっても 異議はありません。
なお、参加資格確認のため、必要な官公庁への照会を行うことについて、承認いたします
１ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７ 号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であると認められる者 ２ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴
力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる法 人、その他の団体若しくは個人
３ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的を もって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められる者
４ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるい は積極的に暴力団の維持・運営に協力し、若しくは関与していると認められる者
５ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者 ６ 徳島市との契約において、下請契約、資材・原材料の購入契約、再委託契約その他の契
約に当たり、その相手方が第１号から前号までのいずれかに該当することを知りながら、 当該者と契約を締結したと認められる者
会 社 概 要
書商 号 又 は 名 称
本 社 所 在 地 代 表 者 名 会 社 設 立 年 月 日
資 本 金
従 業 員 数
事 業 概 要
本業務を担当する支店・部署名等の概要
名 称
所 在 地
従 業 員 数
連 絡 先
会 社 概 要 書
（プレゼンテーション用）
本 社 所 在 地（市区町村まで） 会 社 設 立 年 月 日
資 本 金
従 業 員 数
事 業 概 要
本業務を担当する支店・部署名等の概要 担 当 部 署 所 在 地
（市区町村まで） 従 業 員 数
業 務 実 績 書
【過去５年以内の同種業務の実績】
番 号
年 度 発 注 者 業 務 名 契約金額
（税込）（千 円） １
２
３
４
５
６
７
８
９
10
（様式第５号）
平成 年 月 日
質
疑
書
業務名 徳島市災害時対応力維持強化計画事業
項 目 質 問 内 容
【質問者】
商 号 又 は 名 称 担 当 部 署 担 当 者 氏 名
（様式第６号）
平成 年 月 日
徳島市長 遠 藤 彰 良 殿
所在地 商号又は名称 代表者名 印
辞 退 届
下記の業務に係るプロポーザルへの参加を辞退します。
記
業務名称 徳島市災害時対応力維持強化計画事業
（担当者連絡先） 所属部署名 氏名 電話
FAX
