総括表
身体障害者診断書
意見書(心臓機能障害18歳以
用)
氏
明治 大正
昭和 日生 成
男 女
障害 (部 を明記) 心臓機能障害
原因 疾病 外傷
交通 労災 そ 他 事故 戦傷 戦災 自然災害 疾病 先天性 そ 他( )
疾病 外傷発生 日 成 日 場
参考 臨床経過 身体 見 検査 見(エ ス線写真を含 )
障害固定又 障害確定(推定) 成 日
総合 見
将来再認定
□
軽 快 改 善 再認 定を要
再 認定 時期 成
□ 再 認定 不要
そ 他参考 合併症状
記 診断 併 以 意見を付
成 日
診療担当科 科 15条指定 師氏 印 病院又 診療 称
地 〒
電 番 号
身体障害者福祉法第15条第 項 意見 障害程度等級 い 参考意見を記入
障害 程度 級相当 身体障害者福祉法 表 掲 障害 当
注意 原因 疾病 外傷 欄 狭心症 心筋梗塞 大動脈弁閉鎖不全症等原因 疾患
を記入し く さい
治療又 手術後 症状 安定し 状態 記入し く さい
障害 や等級決定 内容 い 問い合わ 場合 あ
将来再認定
○を記入
軽 快 改 善 再認 定を要
再 認定 時期
心臓 機能障害 状況及び 見(18歳以 用)
当 を○ 臨床 見 成 日
ア 動 悸 無 浮 腫 無
イ 息 無 心 拍 数 回／
ウ 呼 吸 困 難 無 脈 拍 数 回／
エ 胸 痛 無 コ 血 最大 最
血 痰 無 サ 心 音 清 濁 そ 他
アノ 無 シ B N P 値
(NT-proBNP 可
ス 重い不整脈発作 あ 場合 そ 発作時 臨床症状 頻度 持続時間 発作 日 心電 見
等を記入
そ 他 臨床 見
心エコ 見 成 日
室駆出率 LVEF ％
胸部エ ス線 見 成 日
心胸比 ％
他 見
心電 見 成 日
ア 陳 旧 性 心 筋 梗 塞 無 イ 心 室 負 荷 像 右室 室 両室 無 ウ 心 負 荷 像 右 両 無 エ 脚 ブ 右 無 完 全 室 ブ 無 不 完 全 室 ブ 第 度 無 心 細 動 粗 動 無 期 外 収 縮 心室性 室性 無
S T mV 無
コ 第 誘 第 誘 及び胸部誘 無
( し V1を除く) い T 逆転
そ 他 見 当 場合 記入
活動能力 程度
□ 家 庭 内 普通 日 常 生活 活 動 若 しく 社 会 極 温 和 日 常 生 活 活動 い 支 障 く そ 以 活動 著しく制限さ い 又 活動 心不全症状若しく
狭心症症状 起 い 非 当
□ 家庭内 普通 日常生活活動若しく 社会 極 温和 日常生活活動 支障 い そ 以 活動 著しく制限さ 又 頻回 頻脈発作を繰 返し 日常生活若しく 社会生活
妨 級相当
□ 家庭内 普通 日常生活活動又 社会 極 温和 日常生活活動 支障 い そ 以 活動 心不全症状又 狭心症症状 起 級相当
□ 家庭内 極 温和 日常生活活動 支障 い そ 以 活動 心不全症状若しく 狭心症症状 起 又 頻回 頻脈発作を起 し 救急 療を繰返し必要 し い
級相当
□ 安静時若しく 自己身辺 日常生活活動 心不全症状若しく 狭心症症状 起 又 繰返 し ア スス ス発作 起 級相当
人 弁移植 弁置換 ( 無 ) 手術日 成 日
ペ ス ( 無 ) 手術日 成 日
ペ ス 場合 次を記入
●ペ ス 適応度 ラス ラス ラス
※ 不整脈 非薬物治療 イ ライン 2011 改訂版 2010 合 研究班報告
エビ ンス 推奨度 い 当 ○を
●身体活動能力 運動強度 検査日 断日 成 日
※ 値 い 症状 変動 重く 軽く 場合 症状
重度 状態 値 一番 い値 を記載
