年 月 日
原市長 様
原市木造住宅耐震診断資格者 簿 録申請書
私 ， 原市木造住宅耐震診断資格者 録等要綱第 条第 項 規定 よ ，次 お 申請します。
お，申請 当 次 こ 意します。
市 原市木造住宅耐震診断資格者 簿を市 ム ジ 掲載す こ 及び市窓 口 おい 市民 閲覧 供す こ 。
耐震診断 ， 木造住宅 耐震診断 補強方法 一般財団法人日本建築防災協会 行 定め 一般診断法 基 い 行うこ 。 し，こ 診断法 基 い 行わ
い場合 ，市 協議す こ 。
耐震診断を依頼す 者 ，誠意を持 対応し，実施し 耐震診断 内容 関す 問い合わせ い ，責任を持 対処す こ 。
市民 対し 不当 耐震改修 勧誘等をし いこ 。
簿 録さ こ い ，所属先 意 さ い こ 。
原市木造住宅耐震診断補 事業実施要綱 内容を理解し，耐震診断 い 知 識及び技能 維持向 め こ 。
※太枠の中のみ，記入してください。 年 月 日 第 号
氏 ㊞
建築士 録番号 級 級 木造 建築士 録 第 号
所属建築士事務所
代 表 者
所 在 地
事務所 録番号 知事 録 第 号
電 話 番 号 FAX 番号
所 属 団 体
□ 社 広島県建築士会 □ 社 日本建築構造技術者協会
□ 社 日本建築家協会 □ 社 日本建築学会
□そ 他
※電話番号及びＦＡＸ番号 ，市民 連絡す 際 番号を記入し く さい。 様式第 号 第 条関係
原市木造住宅耐震診断資格者 簿事項変更届
年 月 日
原市長 様
所属建築士事務所
所属建築士事務所所在地
氏 ㊞
原市木造住宅耐震診断資格者 簿 録内容 変更をし い ， 原市木
造住宅耐震診断資格者 録等実施要綱第 条第 項 規定 よ ，次 お
届け出ます。
変更前
録 番 号 第 号
氏 建 築 士 種 別
事 務 所 建 築 士 録 番 号
事務所所在地 事 務 所 T E １
所 属 団 体 事 務 所 F A X
変更後
氏 建 築 士 種 別
事 務 所 建 築 士 録 番 号
事務所所在地 事 務 所 T E １
所 属 団 体 事 務 所 F A X
添付書類
変更 内容 確認 書類 様式第 号 第 条関係
